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保契觀察

近日，銀保監(jiān)會財險部下發(fā)《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》（簡稱《通報》），要求財險公司不得開展不符合保險原理的短期健康險業(yè)務(wù)，并特別指出了部分險企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺合作開展的特定藥品團體醫(yī)療險業(yè)務(wù)，存在異化保險業(yè)務(wù)、風(fēng)控缺失的問題。

該文件劍指以“保險”之名，行“賣藥”之實亂象。此后，被業(yè)內(nèi)簡稱為“藥轉(zhuǎn)保”、“特藥險”的業(yè)務(wù)，似乎就與“偽保險”畫上了等號，只因其使保險這類“或然事件”成為了“必然事件”。

事實上，在《通報》下發(fā)之前，于保險公司而言，特藥險本屬于針對帶病群體的創(chuàng)新保險業(yè)務(wù)；而在藥企看來，這屬于創(chuàng)新支付業(yè)務(wù)，怎么就“偽”了呢？

01 是保險還是賣藥？

《通報》指出，保險公司用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用，并在實際業(yè)務(wù)承保中，通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

可見《通報》的主要目的，是要求不符合的保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)進行自查整改，意在提高財險公司經(jīng)營短期健康險的控費能力和風(fēng)險管理能力，并切實維護投保人及被保險人權(quán)益。

從醫(yī)藥保險市場發(fā)展的角度，財險公司也不應(yīng)因追求虛假繁榮的保費，而默默承擔(dān)著虧損，破壞此類產(chǎn)品的可持續(xù)性。相信此次自查也會對醫(yī)藥保險的合規(guī)創(chuàng)新起到推動作用。

如果在歐美國家，“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務(wù)應(yīng)屬于藥品福利計劃，而非真正意義上的保險。但在國內(nèi)，醫(yī)藥企業(yè)的福利計劃缺乏觸達用戶的通道，藥品價格也不能隨便降，由于促銷需要路徑，因此會做多種帶病體項目的嘗試。

這也是近年來第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司等機構(gòu)樂于與保險公司合作的原因。然而，相關(guān)業(yè)務(wù)被《通報》點名后，此類公司或許也將受到較大影響，未來如何轉(zhuǎn)換賽道繼續(xù)發(fā)展，也是市場關(guān)注的重點。

02 服務(wù)帶病人群的保險如何創(chuàng)新？

近年來，為加強醫(yī)療保障力度，緩解患者支付壓力，依照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，保險業(yè)在打造“多方共付”籌資渠道，布局多層次醫(yī)療保障體系中成為了不可或缺的一環(huán)。

具體來看，第一層次是由社保基金承擔(dān)和財政兜底的國家醫(yī)療保障，面向全體國民平等提供基本的醫(yī)療保障；第二層次是強調(diào)集體責(zé)任的補充型醫(yī)療保險，由用人單位與職工共同供款籌資，是基本醫(yī)療保險的重要補充；第三層次是商業(yè)健康保險，包括特藥險、重疾險、城市普惠險、大病保險、相互健康保險等產(chǎn)品，個人與保險機構(gòu)簽訂保險合同，鼓勵并規(guī)范適合創(chuàng)新藥物特色的商業(yè)保險產(chǎn)品成為當(dāng)下提升患者籌資水平的重點項目；第四層次是社會慈善公益和醫(yī)療互助，依托社會力量及多種幫扶形式解決極端困難群體的用藥難題。

在此基礎(chǔ)上，研發(fā)針對帶病人群的健康險，也一直是監(jiān)管機構(gòu)所大力倡導(dǎo)的。“醫(yī)（醫(yī)療）+藥（醫(yī)藥）+險（保險）”最初所構(gòu)想的短期健康險創(chuàng)新服務(wù)模式，就可發(fā)揮多方優(yōu)勢，在給予患者保險服務(wù)的同時，拓寬業(yè)務(wù)邊界，提高保險覆蓋面。

具體來看，險企通過保險產(chǎn)品歸集大量客戶，提高自身面向醫(yī)療機構(gòu)、藥企的議價權(quán)，同時通過對投保人實施健康管理等風(fēng)控手段，既可降低其財務(wù)成本擴大藥物的可及性，又能提升患者生存質(zhì)量，險企還能賺取一定費用，實現(xiàn)多方共贏。不過有業(yè)內(nèi)人士指出，目前保險公司在醫(yī)藥健康類產(chǎn)品設(shè)計和定價上，還缺乏相應(yīng)的專業(yè)能力。

從產(chǎn)品設(shè)計的初心出發(fā)，“特定藥品團體醫(yī)療保險”本是符合商業(yè)醫(yī)療保險的價值導(dǎo)向的，而且從產(chǎn)品形態(tài)來看，很多產(chǎn)品的保險責(zé)任不僅包括特藥費用保險金，還包括了藥品不良反應(yīng)住院保險金等責(zé)任，此類不良反應(yīng)的發(fā)生情況因人而異，是無法預(yù)估的風(fēng)險，也符合保險的射幸原理。

然而根據(jù)《通報》內(nèi)容，部分財險公司在發(fā)展相關(guān)產(chǎn)品的過程中，還是出現(xiàn)了以下問題和風(fēng)險：

一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試。

二是公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

《通報》要求，各財險公司要及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護行業(yè)良好社會形象，并要求各公司在8月19日前報送自查整改報告。銀保監(jiān)會財險部也將會同相關(guān)銀保監(jiān)局對相關(guān)公司采取監(jiān)管措施。

無論產(chǎn)品如何創(chuàng)新，都不應(yīng)該忘記保險是一類特殊商品，設(shè)計上雖需貼合市場需求和行業(yè)趨勢，但更應(yīng)符合保險或然事件的根本原理。只有此基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，才更能推進整個行業(yè)的健康發(fā)展。總之，保險公司想探索出成功的商保創(chuàng)新支付模式，還有很長的路要走。