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保契銳評丨“腫瘤治療黑幕”涉事醫生陸巍被罰,揭開的是保險業更大的風險敞口

  • 2021年05月31日
  • 00:17
  • 來源:https://mp.weixin.qq.com/mp/profile_ext?action=home&__biz=MzIxMTc4MzY4Mg==&scene=124#wechat_redirect
  • 作者:程文章


保契銳評

弗蘭西斯·培根說,使人們寧愿相信謬誤,而不愿熱愛真理的原因,不僅由于探索真理是艱苦的,而且是由于謬誤更能迎合人類某些惡劣的天性。


弗蘭西斯·培根或許只說對了一半,在人性之外,有些更龐大、無形但更有力的東西亦在左右著對真理的探求。


這個周末,過的并不平靜。臨近周末之際,“腫瘤治療黑幕”涉事醫生陸巍處罰結果公開掛網,一時間,輿論再次洶涌。


從網絡民意來看,處罰結果與民眾期待顯然有差距,但從更宏大的層面看,這應是最好的結果。


陸巍:警告,罰款人民幣叁萬元整,暫停執業6個月。


處罰事由:未按規定填寫病歷資料,提供醫療衛生服務過程中未按照規定履行告知義務。


陸巍所在的上海交通大學醫學院附屬新華醫院:警告,罰款人民幣肆萬元整。


處罰事由:醫療機構醫療質量管理不健全。


陸巍任股東,為“腫瘤治療黑幕”中的青海患者提供細胞免疫治療的上海嘉慷生物工程有限公司:沒收違法所得15萬元,罰款人民幣150萬元;罰沒款合計165萬元。


處罰事由:未取得醫療機構執業許可證擅自執業。


對于保契而言,關注的重點不在于處罰的輕重與民意的走向,而是對保險業的影響。


近年來,以百萬醫療為代表的醫療險早已成為保險業新的增長極。隨意打開一款百萬醫療產品的宣介頁面,主要內容基本如下:


1.百萬醫療保障,大病從容應對:不限醫保目錄范圍,重疾0免賠額,100%賠付;


2.多方位保障,理賠范圍廣:生病敢用好藥,接受更好的治療——重大疾病、罕見病,全都保;自費藥、靶向藥、進口藥,用藥無限制;靶向療法、免疫療法,新技術放心用。


3.理賠后也可續保:不會因被保險人的健康變化及歷史理賠情況而拒絕續保,也不會單獨調整被保險人續保的標準費率......


對于保險,這一經營風險的行業而言,近年來始終圍繞著人類生命的全過程而努力,在全民普惠性醫保之外,試圖探索出一條百姓獲益、保險利得,平衡促進醫療進步和生命健康水平提升的新路子,可報銷醫保外用藥的醫療險則成為最好的切入點之一。


但畢竟是經營風險的行業,面對無法獲取全量醫療數據的瓶頸,保險業在介入醫療險時,始終保持謹慎的態度,具體到風險評估體系來看,從產品開發到營銷宣傳再到后期理賠,“逆選擇”即投保人的“道德風險”始終是關注的重點,故而,現實中經常出現的場景是,某某地區的消費者不可投保。


也就是說,即便因為“地域黑”而可能被群起而攻之,保險公司也不會放開某些騙保行為盛行地區的投保端口。對此,無論是業內人士還是相關的專家學者、政府官員,大多持贊同態度,畢竟,作為依靠大數據來經營風險的行業,這是立足的根本,是它應有的底氣和態度。


當然,在地域投保限制之外,另一類比較明顯的現象是,某某醫療機構除外,即保險業的醫療機構“黑名單”。通常而言,在消費者投保前,保險公司會明確告知投保人,當被保險人發生保險事故時,必須前往二級及以上醫療機構治療。


只是,在這一行業通行做法之外,當下越來越多的保險公司會進一步明確限制診療機構,即某家或某幾家醫療機構的診療行為不會被保險公司認可。對此,當前業內基本已形成共識,原因當然在于,被保險公司列入“黑名單”的這些醫療機構,過往出現過手法雷同且集中的聯合騙保行為。


對于前述兩類違背道德底線的行為,是保險業歷來的風控重點,但當北京大學第三醫院腫瘤內科醫生張煜吹響“腫瘤治療黑幕”的哨聲時,保險業的風險敞口顯然被放大了無數倍。


當掌握強勢話語權的醫生通過不對等的專業壁壘來推薦系列高昂的醫保外治療手段時,保險業又該如何應對?


對于騙保者可以限制投保、對于聯合騙保的醫療機構可以列入自行設置的“黑名單”,但對于醫生呢?畢竟,從陸巍被處罰來看,一位醫生便可輕輕松松地讓患者多付出10倍的醫療費用。


短期看,保險業本身或許無能為力;寄望于被網友稱之為戰士的“張煜”,目前看亦無可能,畢竟敢于痛擊人性弱點、不惜摔碎自己飯碗的人,屈指可數!從這個維度看,最有效的方式應是監管。


對于此次上海市衛健委監督所公布的處罰結果,保契持樂觀態度,畢竟事件最開始的結果是,被處罰者無問題,今天的結果是張煜被停診后孤注一擲地要求與專家組成員公開對話之后的結果,他以一己之力撬動了保險業難以企及的巨石。


盡管只是時代一粒灰,但已燃起希望的火花。



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BaoQi

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