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近兩年來，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展、保險(xiǎn)產(chǎn)品從支付端向服務(wù)端的廣泛延伸，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的閉環(huán)模式漸成險(xiǎn)企創(chuàng)新的主流方向，各大保險(xiǎn)公司紛紛選擇與第三方TPA平臺、醫(yī)藥企業(yè)展開合作，為用戶打通健康管理、用藥服務(wù)鏈條，并以此增強(qiáng)自己的市場競爭力。

然而，在保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈加速融合的過程中，部分產(chǎn)品服務(wù)形態(tài)卻打著創(chuàng)新的旗號，將保險(xiǎn)產(chǎn)品“異化”、脫離保險(xiǎn)精算法則，進(jìn)而埋下風(fēng)控漏洞。

8月9日，『A智慧?！猾@悉，銀保監(jiān)會財(cái)險(xiǎn)部近日向各銀保監(jiān)局、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（簡稱《通報(bào)》），直指部分險(xiǎn)企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺合作開展的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，存在異化保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、風(fēng)控缺失的問題。對此，要求各財(cái)險(xiǎn)公司立即進(jìn)行排查，并將自查結(jié)果于8月19日前報(bào)送監(jiān)管部門。

儼然，又一次針對短期健康險(xiǎn)的摸底整頓正在開啟！

銀保監(jiān)會指出，近期在對部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管及非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)一些公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中在同一類業(yè)務(wù)模式。

具體來看，上述業(yè)務(wù)模式通常是發(fā)生在，部分險(xiǎn)企與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，以特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療相關(guān)費(fèi)用。

并且，在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)計(jì)為給付一次等方式，來迎合業(yè)務(wù)模式需求。同時，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格較為相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時間較短，而且公司實(shí)際并未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)發(fā)生持續(xù)虧損。

如《通報(bào)》中所言，當(dāng)前部分公司推廣的特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，似乎是為已病人群的用藥需求“量身打造”，0等待期、一次給付、保費(fèi)與藥費(fèi)接近，呈現(xiàn)出滿滿的定制感。

不過，『A智慧?！挥^察發(fā)現(xiàn)，該類產(chǎn)品在市面上并不多見，究竟這是怎樣一類業(yè)務(wù)呢，其商業(yè)邏輯又是什么呢？

有知情人士告訴『A智慧保』，上述業(yè)務(wù)可以理解為“藥換?！?，這一業(yè)務(wù)形式不僅可以讓保險(xiǎn)公司賺到保費(fèi)、為業(yè)績增添亮色，中介機(jī)構(gòu)也可以獲取相應(yīng)手續(xù)費(fèi)，而醫(yī)療藥械企業(yè)更是能通過引入保險(xiǎn)支付功能，增加藥品銷量，或幫助避稅，最終也能高效滿足患者用藥需求，可謂是“一舉多得”。

然而，就是這樣一個看似利益方多贏的“藥換保”業(yè)務(wù)，實(shí)則卻存在較大的合規(guī)問題和明顯的風(fēng)控漏洞。

如《通知》就指出，上述業(yè)務(wù)中，險(xiǎn)企通過與相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品承保已確診客戶發(fā)生的頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，這是異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件演變成必然事件。

簡言之主要存在兩大問題和風(fēng)險(xiǎn)：一是險(xiǎn)企承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)常識和原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測試；二是險(xiǎn)企存在明顯的風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心重要環(huán)節(jié)均交給第三方機(jī)構(gòu)掌控，險(xiǎn)企不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)際參與風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)公司管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能和專業(yè)價(jià)值。

監(jiān)管要求，各財(cái)險(xiǎn)公司要對短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行排查，不能開展任何與上述情況類似、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。自查結(jié)果要在8月19日前報(bào)送銀保監(jiān)會財(cái)險(xiǎn)部及屬地銀保監(jiān)局。

可見，對于短期健康險(xiǎn)衍生出的“藥換保”業(yè)務(wù)形態(tài)，監(jiān)管已一針見血地指出核心問題和風(fēng)險(xiǎn)，該類業(yè)務(wù)整頓、整改已是勢在必行。

細(xì)細(xì)品讀《通告》內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，“藥換?！辈⒎鞘嵌嗝捶€(wěn)賺不賠的買賣，相反因其保費(fèi)價(jià)格與藥品價(jià)格接近，且夾雜中介費(fèi)等一系列成本支出，最后反而落得個持續(xù)虧損。

那么，這樣一個吃力不討好的商業(yè)模式，為何不少險(xiǎn)企依然會心甘情愿的投入，核心邏輯和意圖是什么呢？ ?

或許，這還要從健康險(xiǎn)市場的大環(huán)境來看，銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，截至2022年上半年，人身險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司合計(jì)實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5340億元，同比增長4%。而2020年和2021年同期，全行業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)同比增速分別為19.72%和7.9%，呈現(xiàn)持續(xù)收縮狀態(tài)。

健康險(xiǎn)保費(fèi)增速之所以呈現(xiàn)乏力，疫情的影響自不必說，事實(shí)上，也與需求萎縮、保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、監(jiān)管態(tài)勢趨嚴(yán)等多種因素息息相關(guān)。

基于這樣的發(fā)展環(huán)境，有業(yè)內(nèi)人士直言，“藥換保的業(yè)務(wù)形態(tài)可以幫助險(xiǎn)企更容易、更輕松地獲客，做大保費(fèi)規(guī)模，這樣來看即便是短期虧損但保費(fèi)收入可觀也能更好交差”。

資深精算師徐昱琛也對『A智慧保』指出，“藥換?！鳖愃朴谕ǖ李悩I(yè)務(wù)或醫(yī)療轉(zhuǎn)移支付，這種商業(yè)模式其實(shí)有利于險(xiǎn)企完成規(guī)模任務(wù)，第三方機(jī)構(gòu)也可以以此包裝“講故事”。

綜上來看，“藥換?！睙o異于一種偽創(chuàng)新，其背后折射出的或是險(xiǎn)企對商業(yè)健康險(xiǎn)，特別是短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品專業(yè)化創(chuàng)新能力的不足。

縱觀近兩年來短期健康險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r，百萬醫(yī)療險(xiǎn)及惠民保的先后涌現(xiàn)，的確給各大財(cái)險(xiǎn)公司的非車業(yè)務(wù)帶來一定的保費(fèi)增量，同時也為助力國家建立多層次醫(yī)療保障體系，激發(fā)大眾健康保障意識帶來貢獻(xiàn)。

然而，當(dāng)下沉市場的紅利與流量逐漸吃盡，短期健康險(xiǎn)又面臨著新的發(fā)展瓶頸。并且，粗放式發(fā)展模式下，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)盈利不佳、違規(guī)亂象頻出亦是不可回避的現(xiàn)實(shí)。

以2020年為例，有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)中健康險(xiǎn)承保虧損38.45億元。此外，『A智慧保』曾獲得的一份2021年財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)經(jīng)營數(shù)據(jù)也顯示，2021年，產(chǎn)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)經(jīng)營綜合成本率為102.86%，也就是說，財(cái)險(xiǎn)中的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)依舊是虧損狀態(tài)?？梢?，經(jīng)營虧損仍是短期健康險(xiǎn)經(jīng)營的一大問題。

從合規(guī)方面看，短期健康險(xiǎn)也頻踩監(jiān)管“紅線”。如銷售行為不規(guī)范、首月0元、短險(xiǎn)長做，保證續(xù)保與“承諾續(xù)?！钡雀拍罨煜暵?，打價(jià)格戰(zhàn)、無序競爭等，擾亂了正常的市場秩序。

針對這些問題，監(jiān)管也曾多次發(fā)文警告并通報(bào)相關(guān)險(xiǎn)企。例如，2021年年初，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求各家保險(xiǎn)公司不得將短期健康險(xiǎn)“短險(xiǎn)長做”、保證續(xù)保及隨意停售，而且不符合要求的短期健康險(xiǎn)要在2021年5月1日前全面退市、調(diào)整。

2021年4月份，銀保監(jiān)會再就短期健康險(xiǎn)續(xù)保問題下發(fā)《關(guān)于短期健康保險(xiǎn)續(xù)保表述備案事項(xiàng)的通知》，要求短期健康險(xiǎn)續(xù)保條款必須表述為“不保證續(xù)保條款”，不得包含“本產(chǎn)品可續(xù)保至XX周歲”，且不得承諾“續(xù)保時不因被保人的健康狀況發(fā)生變化而拒保”等。

2021年5月，銀保監(jiān)會又一次發(fā)文，從短期健康險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)方面設(shè)下了六大“禁區(qū)”，要求險(xiǎn)企嚴(yán)格規(guī)范短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中的續(xù)保表述，不得使用可能引起保險(xiǎn)消費(fèi)者誤解的表述。

一系列合規(guī)問題、虧損狀態(tài)的背后，實(shí)際上暴露出短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍較為依賴粗放式發(fā)展模式，比如依賴“首月0元”等銷售誤導(dǎo)開展業(yè)務(wù)，給予互聯(lián)網(wǎng)中介渠道超出合理范圍的手續(xù)費(fèi)換取保費(fèi)收入，而今再加上監(jiān)管揭示“藥轉(zhuǎn)保”形態(tài)亂象等。

但必須正視的是，隨著保險(xiǎn)業(yè)整體邁向高質(zhì)量發(fā)展階段，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)也到了轉(zhuǎn)型求變的時刻，圍繞低水平的商業(yè)模式和偽產(chǎn)品內(nèi)卷、打轉(zhuǎn)終究是難以為繼。