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一篇文章搞懂《醫保V型圖》的報銷問題，這些細節你要了解

2020年09月27日
13:58
來源：
作者：阿狼

保險展業過程中，相信你也遇到過這樣的客戶。當談到健康、疾病、住院、醫療費用或、保險等話題，他們輕描淡寫的用以下幾種理由拒絕你：

1、公司每年都給我交保險，我不用買

2、我買了社保，有社保還用買保險嗎

3、每年都交新農合醫保，用不著保險

... ...

在這類客戶認知中，有社保，萬事足矣，然而事實并非如此。朋友圈常見的某某籌，他們就沒社保嗎？社保完全管事的話，為什么還要在網上籌款呢？

保險銷售，其實就是給客戶做科普，幫他們搞清楚社保的作用與不足，并幫他們用商業保險查缺補漏。社保搭配商保，生活才能更美好。

為了方便我們講解，更為了方便客戶快速理解，就需要用到一些講解的工具和技巧。一直以來，《醫保V型圖》的效果都非常好。

但是目前網上流行的《醫保V型圖》，同質化太嚴重了。網上隨意一搜，無論文章還是視頻，都是同一個版本，而且多少年不變，缺乏原創的觀點解讀。

為了讓大家真正掌握相關知識，我近期翻閱了些資料，并進行了細致的整理，并結合了部分案例，爭取讓大家讀完此文，徹底學會《醫保V型圖》。

在講解《醫保V型圖》之前，咱們有必要鞏固一下關于社保的知識點：

1、社保全稱是社會保險，是國家福利，（幾乎）是個中國人都有，可以理解為國家給辦理的保險。它有三大特點：強制性、低水平、廣覆蓋。

2、社保分為五大體系：工傷保險、失業保險、生育保險、養老保險、醫療保險，還有公積金，也就是俗稱的五險一金。我們習慣把有五險一金的工作稱之為鐵飯碗。

3、我們常見的社保醫療，大致分為三種：城鎮職工醫療（職工醫療）、城鎮居民醫療（城市戶口：居民醫療）、新型農村合作醫療（農村戶口：新農合）。按照檔次來分的話，職工醫療 > 居民醫療 > 新農合。

還有新型城鄉醫保，就是將新農合和城鎮居民醫保整合在一起，建立統一的醫保制度。城鄉醫保并軌后，意味著農村人也可以享受城里人的醫療待遇，不用擔心報銷低、看病醫療服務不全等問題，并規范異地就醫報銷這一塊。

4、編制內、在企業或單位上班的，享受的是城鎮職工醫療，按月交費，公司出個大頭，自己交小部分，報銷比例相對是最高的，但繳費相對也比較多。

5、城鎮居民，可以理解為在城市居住的人口，享受的當地的政府的醫療保障。報銷比例低于城鎮職工，多數都是按年交費。

6、新農合，在縣內或鄉鎮的農村戶口，年交費用低，當地報銷的話比例還可以，但受藥品目錄限制。如果轉診到城市看病，報銷比例還會進一步降低。

7、職工醫療解決的是勞動者遭遇風險的經濟損失；居民醫療解決的是廣大人民群眾的醫療保障問題；新農合是讓廣大農民群體也能享受醫療保障。

給客戶談論醫療保障話題的時候，客戶說自己有社保，不需要保險，其實是把醫療保障想的太圓滿了。醫保只是社保的一個環節，單獨拎出來的話，其實就像從大餅上切下來的一塊匹薩。

但這一小塊V字型的匹薩，真正需要吃的時候，不見得能全部都吃到。至于為什么，我們就要詳細的講到《醫保V型圖》了。

醫保報銷，分為門診報銷和住院報銷。無論是哪種，都有其約定的報銷標準。這與醫院等級、所在地區有直接關系。

舉個例子，我手被劃破了，買了兩個創可貼，醫保能報嗎？肯定不能。我住院1天花了500塊錢，為什么社保只報銷了100？都是起付線導致的。

真實案例：有位客戶在當地的婦幼保健院住院，花了800多塊錢，但是醫保才報銷了200多。就是因為那家醫院的起付線是500，這500是不報的。

我們從保險的角度來理解的話，起付線就是我們常說的絕對免賠額。起付線之下的部分，無法參與報銷。起付線之上的部分，才能參與報銷，而且要扣除起付線所設定的標準。

所以，我們可以大致的了解到，醫保的報銷公式為：

總費用 - 起付線 = 報銷費用

引用一個真實案例。朋友的父親，罹患了重疾。他正好在社保單位有熟人，他就問他朋友摸摸底：得了這種病，醫保最高能夠報多少。

那位朋友告訴他：封頂了、全報銷的話是35萬。但是他父親治那個病，最起碼需要50多萬——就是說即使社保全報銷，還有15萬的缺口要自己想辦法。

社保的特點是廣覆蓋，幾乎人人都有，這就導致了保障呈現出低水平的現狀，它沒辦法特別高。隨著醫療水平發展，醫療費用增高，醫保的保障封頂線也會越來越顯得捉襟見肘。

我們從保險的角度來理解的話，擁有醫保就相當于有了一份，擁有固定保額的門診/住院醫療保險。它報銷的額度是有上限的，除非花不到這么多錢，花超的要自己想辦法。

了解到這一點，我們就更加明確了醫保的報銷公式：

總費用 - 起付線 = 報銷費用（封頂線額度之內的）

客戶買了意外險，生意破產想不開，跳樓自殺了。意外險能賠嗎？不能。某客戶也有意外險，參與外國戰爭，死在戰場上了，意外險能賠不？也不能。

為什么不賠呢？因為無論是參與戰爭、非法犯罪活動，還是自殺，都屬于意外險的免賠責任。出現這些情況，意外險是不會賠的，這也叫除外責任。

社保是國家給的保險，有沒有除外責任？也有，說的就是自費部分。如果涉及到這方面的醫療費用，社保是不能報的，要自己花錢。

自費項目有多種，包括醫療服務、醫療器材（進口器材）、設備使用費、社保目錄外藥物、營養藥、重癥監護室項目、護理費，這些就別指望社保了。

甲類藥，指的是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格最低的；乙類藥是指可供臨床治療選擇，療效好，同類藥品比甲類藥略高的藥。

而丙類藥品，是非臨床必需，價格較高的藥品。這里提一句，一般罹患重疾的進口藥、特效藥全是丙類藥，這類藥是不報的，全自費。想想《我不是藥神》里的老太太就懂了，如果能報銷還至于吃兩年藥把家吃垮嗎？

數據顯示，這三類藥品的類目是這樣的：社保全報的甲類藥有1858種；社保報銷部分的乙類藥有817種；自費的丙類藥高達192455種。

做保險經常能見到客戶的理賠案例，但凡是罹患大病，花費幾十萬上百萬的，社保也不過就能報到40到60%，很大一部分原因就是自費項目太高，但這部分又沒辦法報。

看到這里，我們對醫保報銷公式更明白了：

總費用 - 起付線 - 自費部分 = 報銷費用（封頂線額度之內的）

講完了起付線、封頂線、自費部分，難免會有客戶抬杠：我接受起付線的免賠，也用不到封頂額度，用的都是社保目錄內的項目，這樣的花費總該能100%報銷吧。未必呢親。

社保一般規定了10%左右的自付比例，也就是說哪怕費用合規合理，最起碼還有10%要自己掏，不可能完完全全的都報干凈。

賠付比例并不是一成不變，醫院等級、就醫地域不同也會對賠付的比例造成影響。在實際賠付過程中，自費的比例大概在10%~30%之間。

咱們剛才談到的乙類藥，社保也只是報到80%到90%，需要自付10%到20%。

看到這里，醫保報銷的比例公式，咱們已經了解個差不多了：

（總費用 - 起付線 - 自費部分） * 報銷比例（- 自付部分后的部分） = 報銷費用（封頂線額度之內的）

最后用一個案例來解釋醫保的報銷規則。

小張在2019年住了一次院，累計的醫療花費是5800元。其中醫院起付線是1800元，自費藥品1000元，醫保的報銷比例是80%，請問他可以報多少？

你先算，算完再看下面的答案。看看是不是和你算的一樣。

（5800-1800-1000）*80%=2400元。

社保的短板我們知道了，剩下的就是該如何有效補充了。起付線和報銷比例的問題，可以交給意外險和醫療險；自費部分和自付部分以及封頂額的問題，交給百萬醫療。

還有治病的花費、治病后的康復費用、以及因病造成的收入損失問題，可以規劃重疾險；身故之后的經濟補償問題，壽險也能起到社保做不到的作用。

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