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一個案例教會你：客戶住院醫療險能報多少錢，你能提前算出來

2020年12月23日
19:33
來源：
作者：阿狼

住院醫療險 和 住院津貼險，你更喜歡理賠哪一種？

個人喜歡理賠后者：住院津貼險。

一方面是因為需要的資料少（診斷證明和住院檔案），另一方面是因為理賠多少咱心中有數。按實際住院天數就能提前算出來，沒有什么好扯皮的。

但 住院醫療險 不太一樣，客戶把資料給你了，怯生生的問了一句：我花了這么些錢，你們保險公司大概能給我報銷多少？能不能給報個差不多的數。

就問你敢不敢給客戶報個數？預估的多了，實際理賠款下來，客戶容易和你扯皮：你不是說能報多少多少嘛，怎么才報這么點？你是不是貪污了？

預估的少了，客戶會很失落：這保險也沒什么作用啊。實際理賠款到帳，客戶一看還挺多，雖然有點開心，但會覺得你不專業，因為你報不準。

還有一種情況就是，理賠款下來之后，客戶算不明白：花了1萬，社保報銷5000，你們才報銷2000多？你們保險公司是怎么算的帳？怎么個報銷法？

這種時候你若不能給客戶講清楚，打消他心中的顧慮和疑問，那你在客戶心中的專業形象，可就瞬間崩塌了。

今天教大家一個方法，總的來說就兩個步驟。保證你在學完之后，能提前算出客戶大概能得到多少錢的理賠，準確率非常之高。

第一個步驟：住院醫療險的報銷公式

住院醫療保險，是以被 保險人住院 為理賠條件，能夠報銷住院期間醫療花費的保險。這類保險是有報銷公式的，我們想算得準，就要了解公式：

（總費用 - 自費項 - 不合理 -已獲補償）× 報銷比例

總費用：指客戶住院累計產生的花費

自費項：醫保自負和自費費用的總和

不合理：住院期間非必需的其他花費

已獲補償：醫保/農合/其他途徑已報銷的費用

報銷比例：保險公司的賠付比例

弄懂了公式中的這五個要素，我們就掌握了醫療保險報銷的模板。只需要把相關的數據套用進去，能夠報銷的數額就輕松的算出來了。

張先生的孩子有住院醫療保險，報銷比例是40%（合同約定社保報銷后加20%），每年10000元額度，單次住院還享受100元（交通）補助。

孩子住院期間共花費10452元，其中自費項是1027元，沒有產生不合理的費用，農合給報銷了5183元。請問保險公司能給報多少？

咱們套用醫療保險的報銷公式算：

（10452 - 1027 - 0 - 5183）× （40% + 20%）

=2545 元

這款住院醫療產品，在按比例報銷之后，單次住院還能享受100元的交通補貼，所以實際的理賠金額是：2545 + 100 = 2645元。

遞交理賠資料后，因為正好趕上周末，公司的《理賠通知書》過了兩天才下達。但在公司公布數額之前，我們就可以提前算出大概能報銷多少錢。

算的數據是2645元，理賠通知書上顯示的是2644.66元，這點誤差是可以接受的。為了讓大家方便直觀的學會公式，計算時沒有算小數點后的數字。

第二個步驟：學會看社保結算單

客戶有社保的情況下，多數情況下會先進行社保結算，社保報銷剩余的費用，再拿到保險公司里二次結算。

提前算住院醫療保險報銷多少需要個關鍵道具，這個關鍵道具就是 社保結算清單。只要有了這個神器，你只需要瞄一眼，就能知道保險能報多少。

看社保結算清單的目的，就是要搞清楚住院醫療保險報銷公式中的數據。有了這些準確的數據，我們才能把數據套用到公式當中，準確的算出結果。

結算清單中這么多的內容，我們不必每一項都看，關注三項核心數據就好：

總費用：客戶住院一共花了多少錢

比較好找，一般在「合計」、「總計」旁邊，你也可以理解為：清單中數字最高的就是住院總花費。（我用藍色標注了位置，大家可以參考一下）

然后就是 自費項，一般是「部分自負」和「自費藥品自費診療超標床位費」這兩列的費用總和，我用綠色和黃色標注了位置。

最后一點是 已獲補償 的準確數據，也就是社保給報銷了多少，一般在右下角「統籌支付額總計」的位置，我也用綠色和黃色標注了位置。

找到這幾個數字，最終的結果就能算個差不多了。

接下來給大家出題，考考大家學的怎么樣，是否能通過一張社保結算單，就能提前算出住院醫療保險能賠多少錢？

現在的你，請立刻停止閱讀，拿出一張紙和筆，參照上圖找到理賠公式的三項核心數據：總費用是多少、自費項是多少、已獲補償是多少？

產品還是一樣，40%報銷比例（合同約定社保報銷后加20%），單次住院還享受100元（交通）補助。請你把答案算出來再往下看。

好了，我要公布答案了：

通過觀察社保結算清單中的數據，我們已經掌握了公式中的幾項核心數據：

總費用：6522.47

自費項：284.71 + 289.82 = 574.53

不合理：0

已獲補償：4118.35

報銷比例：40% + 20%

（總費用 - 自費項 - 不合理 -已獲補償）× 報銷比例

（6522 - 574 - 4118）× 0.6 = 1098元

幾天后保險公司下發了《理賠通知書》，但是能理賠多少的數據你早就算出來了，與最終的理賠數額幾乎沒有太大偏差，很有成就感，不是嗎？

如何衡量一個人專業不專業，其實就看他做事用不用心，特別是在一些細微之處，才能體現一個人的真功夫。

同樣一個問題，客戶問出來之后，別人都不會，只有你會，這才是真專業，這才是核心競爭力。

這篇文章算是年末福利，所有付費的朋友，記得私聊我，拉你們進內部群。進群有什么福利，暫時不告訴你，來群里看啊。

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