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導讀

保司意外險條款約定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金；如果被保險人遭受意外傷害，180天后身故，能拿回保險金嗎？請看以下案例！

案情回顧

1 投保情況

袁某以自己為投保人和被保險人向保險公司投保意外傷害保險

2019年4月30日，袁某作為投保人和被保險人，向某保險公司投保意外傷害保險電子保單一份，保險期間1年。保障項目：意外身故、殘疾給付人民幣100000元。受益人為法定。

意外傷害保險條款第2.1.1身故保險責任載明，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。

2 事故情況

保險期間內被保險人意外受傷190天后不治身亡向保司索賠遭拒

2020年2月8日，袁某因不慎摔倒受傷，次日被送至醫院急診搶救。

從2020年2月10日-8月20日，袁某多次住院手術。醫院診斷為：1、重型顱腦損傷；2、雙側額葉出血；3肺部感染等。

袁某住院治療共計192天。花費醫療費88193.06元。

2020年8月20日，袁某死亡。居民死亡醫學證明（推斷）書載明，袁某的死亡原因為肺部感染，雙側額葉挫裂傷。

袁某死亡后，其家屬向保險公司理賠意外身故的各項保險金遭拒。

3 訴訟情況

袁某家屬起訴保司賠償保險金獲法院判決支持

袁某的家屬即以保險公司為被告，向法院提起訴訟，請求法院判決保險公司給付保險金13萬元。

家屬主張：袁某的死亡符合保險單約定，保險公司應予賠償。

保險公司主張：保險條款的保險責任約定，自意外傷害之日起因該意外事故180日內身故的，保險公司承擔保險責任。袁某死亡發生于意外事故后的190天，死亡原因為肺部感染，不符合保險責任的約定，應予拒賠。

法院審理后認為：

雙方的爭議焦點是：保險公司能否援引意外傷害保險條款的約定，以袁某在保險期間內遭受意外傷害，自意外傷害之日起超過180日身故為由，主張其可不承擔保險責任。

保險合同是典型的附和合同，合同條款由保險人單方預先擬定，通常情形下，投保人只能表示接受或不接受，并無協商余地。為了矯正保險人與投保人之間的實質不平等，保險法通過釘入規則、內容控制規則、不利解釋規則對保險條款進行規制。

其中內容控制規則是指，在免責條款產生合同效力的情況下，如相關內容存在顯失公平的情況，則人民法院應認定該免責條款無效。

在人身意外傷害保險合同中，時間限制條款系格式條款，保險人對保險責任的承擔設置時間限制的目的，是為了避免意外事故發生距離被保險人身故、傷殘的時間點過久、有其他因素介入的可能性大的情況下，因果關系難以確定。

但若對于超過時間限制的保險事故，無論意外事故與被保險人身故、傷殘是否存在因果關系，一概不予賠付，實質上系否認被保險人死亡與意外事故之間的因果關系，明顯系免除保險人應承擔的保險責任、排除被保險人或受益人理賠權利的條款，應認定為無效。

因此，本案中，應從因果關系、保險合同的目的以及有可能引發的道德風險角度，評判時間限制條款的效力。

本案中，被保險人袁某自2020年2月8日意外摔傷，此后入院連續治療，至2020年8月20日死亡，其死亡距離意外事故發生，與合同約定的180天僅超過10天左右。

袁某在住院治療期間，病案記載其病情主要是顱腦損傷，死亡醫學證明（推斷）書亦載明袁某的死亡原因為肺部感染，雙側額葉挫裂傷。因此，可以認定袁某的死亡與其摔傷的意外事故之間存在因果關系。

保險公司抗辯袁某的死亡原因系肺部感染，顯然與事實不符。

因為袁某首次至醫院救治時，入院記錄未記載袁某有肺部感染的情形，出院記錄記載袁某有肺部感染的情形，不排除袁某的肺部感染系因顱腦損傷在治療過程中產生的并發癥。

另外，即使死亡醫學證明（推斷）書載明袁某的死亡原因包含肺部感染，但亦載明包含雙側額葉挫裂傷，且袁某自意外摔傷后在醫療機構的治療過程中，其主要病癥為顱腦損傷。因此，應認定袁某的死亡與其摔傷的意外事故之間存在因果關系。

在袁某的死亡與其摔傷的意外事故之間存在因果關系，其死亡距離意外事故發生與合同約定的180天僅超過10天左右的前提下，案涉保險合同中的時間限制格式條款，免除了保險公司依法應承擔的賠付義務，排除了法定受益人的理賠權利，依法應認定該格式條款無效。

加之該時間限制格式條款，既違背意外傷害保險目的，保險法合理期待原則，也易引發道德風險違反公序良俗原則，依法亦應認定該時間限制條款無效。被保險人袁某雖在意外事故發生180后死亡，但其死亡原因符合因遭受意外傷害事故身故的情形，屬于保險公司的保險責任范圍，應予以理賠。

故判決如下：保險公司支付原告因袁某死亡的人身意外傷害身故保險金100000元、意外醫療費用保險金9900元、意外住院津貼保險金18000元。

案件分析點評

1 如何看待保險條款約定的“180天內死亡”

案件的爭議焦點，集中在意外事故后180后死亡，到底是否屬于合同約定的保險事故？

應該說本案法院的判決，從因果關系、保險合同的目的及有可能引發的道德風險三個角度進行分析論證，深入挖掘保司條款如此規定的深層次原因，角度非常全面，邏輯非常周延，最后給出了非常全面及有信服力的說法，認為約定“180天內死亡”條款無效。

如果“180天內死亡”的規定有效，確實像法院判決所擔心的，容易引發道德風險，違反公序良俗。

應該說法院的判決符合民法典的公平原則和保險法的最大誠信原則。

另外，從裁判文書網查詢可知，此類糾紛，法院大部分判決不支持保險公司拒賠的主張，理由都差不多。

2 如何看待法院認定保險公司的保險條款無效的問題？

相信我們很多保險從業者，尤其保險理賠部門，經常會遭遇此類被法院判決保險合同條款無效的問題。遇到此類判決，會對法院的判決頗有微詞。

要說法院作為處理糾紛和爭議的機關，在審理案件中，如果認為合同約定存在問題，根據民法典規定，是有權利認定無效的。

如果法院的認定合同無效的理由，能夠說理清晰，邏輯嚴謹，能以理服人，是有助于化解糾紛和矛盾的，能對保險合同雙方的行為起到指引作用，還有助于引導社會的價值導向。

此案的判決，除了有利于維護保險消費者的合法權益，還有利于引導保險公司正確處理理賠糾紛，三是有利于避免社會的道德風險，從長遠來看，是對保險公司乃至保險行業有利的。

本案的啟示

保險理賠要重實質而不是重形式，要透過現象看本質，尊重客觀事實，才能有助于化解及減少保險理賠糾紛，改善保險公司的形象和提升保險公司的公信力。

本案例素材來源于裁判文書網，相關判決書編號：

（一）杭州市富陽區人民法院（2021）浙0111民初2706號民事判決書

（二）湖北省襄陽市中級人民法院（2018）鄂06民終2137號民事判決書

（三）濟源市人民法院（2015）濟民一初字第712號民事判決書