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導讀

投保建工團意險后，工人在工地發(fā)生意外受傷。保險公司以未提供建筑安全管理部門出具的事故證明（安監(jiān)證明）為由拒賠有理嗎？安監(jiān)證明在建工團意險理賠中到底起什么作用？請看以下案例！

案情回顧

（一）投保情況：建筑勞務公司向保險公司為工人投保團體意外保險

2019年1月，A建筑勞務公司承攬了某高速公路施工工程，即作為投保人，以工地施工工人為被保險人，向B保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險。意外傷害每人保額40萬元，意外醫(yī)療每人保額4萬元；保險期間1年。

“保險責任”第五條約定，被保險人在保險期間內在本合同載明的工程項目施工現場從事管理和作業(yè)過程中遭受意外，或者在相應的生活區(qū)域內遭受意外，并因此身故或者傷殘的，保險人向被保險人給付意外身故保險金及意外傷殘保險金。

（二）出險情況：保險期間內某工人意外受傷造成殘疾理賠遭拒

2019年5月某日，工人江某在工地施工中意外被鋼繩絆倒受傷，隨后被送至醫(yī)院，診斷為“腰1椎體爆裂性骨折并馬尾神經受傷及腰背部軟組織損傷”。共計住院28天。出院后經鑒定為九級傷殘。

后A公司向江某賠償各項損失24萬元，江某簽署權益轉讓書，將向B保險公司索賠的權利轉讓給了A公司。

A公司即向B保險公司理賠江某的保險金。被保險公司以未在合同約定的事故發(fā)生后的5個小時內報案及未提供江某此次事故的安監(jiān)證明為由拒賠。

（三）訴訟情況：法院判決保險公司向A公司支付保險賠償金

A公司遂將B保險公司訴至法院，請求法院判令保險公司支付江某的保險賠償金24萬元。

保險公司主張，保險條款約定，理賠時，如未在事故發(fā)生后的5個小時內向保險公司報案，即需要提供建筑安全主管部門提供的事故的證明，因A公司系在事故發(fā)生后2天內報案，未提供安監(jiān)證明故無法查清事故真實性拒賠。

法院經一、二審審理后認為：

A公司與B保險公司簽訂的《建筑施工人員團體保險單》合法有效。

本案中，保險條款“保險金申請與給付”約定，被保險人申請保險金時需提交建筑安全主管部門出具的事故證明文件等證明和資料，保險金申請人因特殊原因不能提供前述證明和資料的，應當提供其他合法、有效的證明和資料，保險金申請人未能提供有關證明和資料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

法院認為，前述約定是保險公司對被保險人申請理賠的形式要求，而非必要條件，該約定的目的在于要求被保險人申請理賠時提交資料證明保險事故發(fā)生的真實性，即在無法提供建筑安全主管部門出具的事故證明文件時，需提交其他證據證明保險事故的真實性，否則保險公司可對無法核實的部分不承擔保險責任。

本案中，A公司提供的醫(yī)院出具的《出院記錄》載明江某的受傷時間、入院情況、病情診斷，能與工程項目經理部施工處出具的《事故經過》共同證明江某在工地施工受傷的事實，且保險公司的調查報告載明的出險地點也與江某施工工程所在地相符，故江某在工地因意外受傷的事實證據充分，并不存在保險公司所稱的不能提供相關資料證明保險事故發(fā)生的情形。

此外，保險條款的“責任免除”部分并未將“不能提交建筑安全主管部門出具的事故證明文件”作為責任免除情形，

故保險公司出具的《理賠決定通知書》載明的前述不予賠付理由無事實與法律依據。

最后，A公司在發(fā)生生產安全事故后是否及時、如實向建筑安全監(jiān)管部門報告，應當由有關部門進行監(jiān)督和管理，而不應因其未提供事故證明而免除保險公司應承擔的保險責任。

綜上，A公司在事故后先行墊付賠償金，江某將主張保險理賠的權利轉讓給A公司，A公司有權要求保險公司在保險責任范圍內支付保險金。

故判決，保險公司向A公司支付江某的傷殘等級為九級，的保險金給付比例為20%即80000元（400000元×20%）。

一審判決后，保險公司不服，提出上訴，二審維持原判。

案件分析點評

本案為建工團意險保險合同糾紛案件。本案的爭議焦點，是保險合同約定的事故發(fā)生后理賠時需要提供的事故安監(jiān)證明，在保險合同理賠中到底起什么作用？

事故的安監(jiān)證明是建工團意險的保險實踐中，保險公司和投保人/被保險人之間爭議很大的一個問題，也存在很多的認識誤區(qū)。

比如，有人就理解為沒有事故的安監(jiān)證明保險公司就可以正當拒賠，也就是將沒有安監(jiān)證明作為了拒賠情形之一。

那么安監(jiān)證明到底在建工團意險的理賠中起什么作用呢？

要搞清楚這個問題，我們首先需要搞明白保險公司的保險條款的保險責任條款和責任免除條款。

（一）保險責任條款與責任免除條款：

保險責任條款是規(guī)定保險人按保險合同約定所應承擔的保險賠償金的給付責任的條款。

責任免除條款又稱為除外責任，即保險人不承擔保險責任的范圍。

保險責任條款和責任免除共同構成了保險公司的賠付約定。

保險責任條款和責任免除條款是保險公司根據精算模型和精算假設制定出來的，并進行監(jiān)管備案或審批后確定的，根據《保險法》等相關監(jiān)管規(guī)定，是不能隨意修改、增加或減少的。

如果“缺乏安監(jiān)證明”列在了報備條款中的責任免除情形中，保險公司可以此為由拒賠，否則則不能以此理由拒賠。

那么，像這個案件中涉及到的安監(jiān)證明又起什么作用呢？

（二）理賠的資料要求

保險公司在收到投保人/被保險人的保險事故發(fā)生的報案后，為了查明事故真實性損失大小等等，會在理賠環(huán)節(jié)要求提供相關的證明資料，或要求及時報案等（見下圖）。

其目的都是為了確保能夠及時查明事故的真實性及確定造成的損失大小等等。但這些資料條件要求，并不構成保險公司拒賠的理由。也就是說，并不是因為缺乏了某種資料，保險公司就可以以此理由拒賠。

（三）及時報案及提供安監(jiān)證明是為查明事故的條件要求非拒賠情形

在事故發(fā)生后向建筑安全管理部門上報事故發(fā)生，是建筑安全管理部門對建筑施工企業(yè)的要求。保險公司之所以在條款中如此約定，是為了在理賠環(huán)節(jié)，能夠更有效查明事故真相及確定損失等，畢竟未發(fā)生事故向建筑安全管理部門謊稱發(fā)生事故的可能性較低。

也就是說，保險公司要求發(fā)生事故后5小時之內報案，或者48小時以內報案，以及提供安監(jiān)證明，其目的都是為了方便保險公司查明事故真相。

但是如果投保人或被保險人出于某種原因，未將事故上報建筑安全管理部門，或未及時向保險公司報案，但只要有其他證據能夠證明事故發(fā)生且能夠證明損失大小，保險公司就應該進行理賠，而不應以此形式化的要求未滿足為理由拒賠。

但假定因為投保人/被保險未及時報案也無法提供安監(jiān)證明，也未提供其他證明事故發(fā)生及造成損失的相關證據，導致保險公司無法查清事故真相，也就是保險公司根據投保人、被保險人提供的索賠資料，無法確定事故真實發(fā)生，保險公司可以拒賠。但拒賠的原因是無法證明事故的真實發(fā)生，而非因為未提供相關形式化文件或未及時報案等理由。

應該說，本案法院的判決不拘泥于形式，而是透過現象追求本質，在能夠確定事故真實性的前提下，做出判決保險公司賠償的判決結果，維護了客觀公正的法律理念及投被/保險人的合法權益。

本案的啟示

（一）保險合同的責任免除條款要嚴格按照報備的條款中的約定執(zhí)行，不能隨意增加責任免除情形。

（二）安監(jiān)證明為理賠的形式化要求，不屬于拒賠情形，保險理賠要重實質而非形式，才能減少保險理賠糾紛，改善保險公司的形象和提升保險公司的公信力。

本案例素材來源于裁判文書網

判決書編號

四川省成都市中級人民法院（2021）川01民終18426號民事判決書