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團意險理賠案例：員工工亡，單位賠出15萬，能否索賠40萬元保險金？

2022年03月25日
17:50
來源：
作者：崔春霞

序言

崔姐說保險：建工團意險的保險金能否抵扣雇主應承擔的賠償責任？一文中，提到了保險實踐中大量存在的團意險的身故被保險人家屬，將團意險的保險金請求權轉讓給投保單位的現象。

在《保險法司法解釋三》出臺之前，這類行為屬于“民不舉官不究”的狀態；《保險法司法解釋三》出臺后，保險金請求權的轉讓就合法化了。

但是，如果受讓單位因保險金請求權的轉讓行為獲利，是否合法，就值得討論。崔姐近期就看到了這樣一個案例，特分享給大家。

導讀：投保團意險的工人死亡，單位向工亡家屬支付了工傷保險待遇15萬元，工亡家屬將向保險公司索賠的權利轉讓給了單位。

單位向保險公司索賠40萬元保險金遭拒。單位起訴至法院，法院會支持單位的索賠請求嗎?

案情回顧

（一）背景

A地產公司發包工程給B工程公司，B工程公司發包勞務給C勞務公司2013年10月，A地產公司在四川某市開發一名叫逸興花園小區的樓盤項目。因此與B工程公司簽訂《逸興花園施工合同》，約定A地產公司將該工程設計圖紙及工程量清單范圍內的全部內容發包給B工程公司施工。

2013年11月，B工程公司與C勞務公司簽訂《逸興花園小區土建勞務承包協議》，約定B工程公司將該工程全部土建項目發包給C勞務公司。

（二）投保情況

B公司向保險公司投保建工團意險2014年1月1日，B公司作為投保人，以施工現場的所有工人和管理人員為被保險人，向L壽險公司投保了建筑工程團體意外傷害保險，每人身故保額40萬元，以及附加團體意外傷害醫療保險，每人保額3萬元，保險期間2年。

（三）事故情況

C勞務公司職工下班途中發生交通事故死亡楊某、王某琴（女）夫婦二人為C勞務公司職工，在逸興花園小區工程工地從事鋼筋作業。2014年12月某日18時15分許，楊某駕駛摩托車后載王某琴回家。

路途中，與劉某駕駛的小客車相撞，造成王某琴當場死亡、楊某受傷的交通事故。后公安局交警隊作出《道路交通事故認定書》，認定劉某、楊某分別承擔同等責任，王某琴無責任。

（四）賠償情況

C勞務公司向王某琴家屬賠償工亡待遇15萬元獲得保險金請求權2015年4月，當地人社局作出《認定工傷決定書》，認定王某琴的死亡符合《工傷保險條例》第十四條第六項之規定，認定為工傷死亡。

因王某琴的工傷待遇糾紛，2016年8月，當地勞動人事爭議仲裁委員會作出《仲裁裁決書》，裁決：C勞務公司應支付王某琴家人因王某琴死亡的待遇共計114623.9元。

王某琴家人不服裁決，訴至法院，經法院主持調解，王某琴家人與C勞務公司達成調解協議：C勞務公司向王某琴家人支付王某琴因工死亡的一次性工亡補助金等費用共計15萬元；王某琴家人將向保險公司主張團意險保險金的權利，轉讓給C勞務公司。2017年C勞務公司向保險公司理賠，保險公司拒賠。

C勞務公司即將保險公司訴至法院，請求保險公司支付王某琴的身故保險金40萬元。

（五）訴訟及審理情況

C勞務公司與保險公司就王某琴的保險金糾紛歷經三次訴訟。

一審區法院判決

駁回C勞務公司的全部訴訟請求一審法院認定，本案的爭議焦點在于：本次事故是否屬于本案建筑工程團體意外傷害保險的保險責任范圍。

法院認為，本案《建筑工程團體意外傷害保險條款》明確約定，保險責任的范圍是在本合同保險期間內，被保險人在施工現場從事建筑工程施工及與建筑工程施工相關的工作，或在施工現場或施工期間指定的生活區域內遭受意外傷害導致的身故或殘疾。

對于“指定的生活區域”應認定為施工單位在施工工地設置的生活區，而王某琴下班后搭乘摩托車回家途中發生交通事故身亡，其出事地點距離施工現場10公里左右，顯然王某琴的住所不屬于保險合同所約定的“指定的生活區域”，故王某琴在事發地發生交通事故身亡不屬于《建筑工程團體意外傷害保險條款》所約定的保險責任范圍。

故判決：駁回C勞務公司的全部訴訟請求。C勞務公司不服，提出上訴。

二審中級法院判決

保險公司向C勞務公司支付40萬保險金二審法院審理后認為，本案的爭議焦點在于：王某琴在下班途中發生因交通事故導致傷害并身故的事故（以下稱案涉事故）是否屬于案涉保險合同約定的承保事故。

法院認為，C勞務公司并未向王某琴提供指定的生活區，王某琴在工地外居住實乃因工作、生活所必需。其以下班為目的從工作地返回居住地，是工作的正常延續，屬于收尾性工作，應認定為從事與工作有關的工作。

王某琴在從事與工作有關的工作期間遭受意外傷害并身故的情形符合合同關于“被保險人從事與建筑工程施工相關的工作遭受意外傷害”以及“被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故”的約定，屬于承保事故。

其次，從另一角度講，案涉合同并未明確何為“從事與建筑工程施工相關的工作”，該內容未以例舉的方式加以明確，屬概括式約定，結合《工傷保險條例》規定，將“上下班途中”視為從事與建筑工程施工相關的工作更符合法律的規定和合同的本意。

故判決：保險公司向C勞務公司給付意外身故保險金400000元。保險公司不服二審結果，向高級法院申請再審。

再審高級法院判決

維持一審結果判決駁回C勞務公司的全部訴訟請求高院再審認為，雙方的分歧在于以下三點：

（1）王某琴是否為案涉意外傷害團體保險合同的被保險人本案中，C勞務公司為B公司的合法分包單位，王某琴作為該公司員工在案涉工地上工作屬實，依法認定其為案涉保險合同被保險人。

（2）保險公司是否為王某琴在下班回家途中遭遇交通事故支付案涉意外傷害保險金本院認為，工傷保險為國家強制實施的替代性社會保障保險，屬社會法調整范疇；人身意外傷害保險為雙方經協商后，自愿訂立的補充性商業保險，屬商法調整范疇，兩者為性質完全不同的保險，不能將工傷保險的認定和處理原則直接適用于人身意外傷害保險。

經查，案涉建筑工程團體意外傷害保險第四條記載“在被保險人保險責任期間內，被保險人從事建筑工程施工及與建筑工程施工相關的工作，或在施工現場或施工期間指定的生活區域內遭受意外傷害的，保險人承擔下列保險責任：意外身故保險責任；”

根據該約定，勞動者主張保險人承擔案涉建筑工程團體意外傷害保險責任，須具備被保險人身份以及不論地點的行為條件或不論行為的地點條件，即要么不論受傷地點，在工作中遭受意外傷害，要么不論因或非因工作原因，在特定地點遭受意外傷害，保險人均應承擔約定的保險責任。

本案中，C勞務公司員工王某琴是在下班回家途中遭遇交通事故死亡，雖認定為工傷，但不符合保險合同約定條件的保險責任。

（3）C勞務公司向保險公司主張案涉保險金的請求權應否得到支持本案中，C勞務公司雖賠償了王某琴的工傷保險待遇，但因C勞務公司未繳納工傷保險，C勞務公司為工傷保險待遇的當然支付主體，其在支付工傷保險待遇后，并無任何追償的權利；且因C勞務公司為最終責任主體，其受讓針對自身的工傷保險待遇請求權亦不符合法理。

其次，根據《中華人民共和國建筑法》第48條規定，建工團意險已非強制保險，亦并非減輕用人單位賠償責任的保險，更多的體現為企業對員工的福利，是勞動者可以因此獲得“雙重賠償”，既享受工傷保險待遇，又獲得商業保險的賠付，用人單位不因支付了工傷保險待遇，而可以獲得對于本屬于受傷害勞動者利益的商業保險金請求權。

但本案中，C勞務公司在僅支付15萬元，承擔了本就應當由其負擔的工傷保險待遇后，卻利用死者親屬對法律不了解和急于獲得賠償的心態，以受讓本該屬于勞動者的保險金請求權為由，于本案提起主張保險公司支付40萬元保險金的訴訟，即其還試圖通過勞動者的工傷死亡事實獲利。C勞務公司該謀取不正當訴訟利益的行為違背公序良俗，本院予以譴責。

綜上所述，C勞務公司受讓及行使案涉保險金請求權均不符合法律規定，且系為不正當利益主張保險公司支付案涉意外傷害保險合同保險金。

判決如下：撤銷中級法院的民事判決；維持區人民法院的民事判決。

案件分析點評

一起事故，歷經三審，此案中反映的問題，值得深思。本案的關鍵問題，是保險金請求權是否可以轉讓？如可以轉讓，受讓人是否可以因此獲利？

（一）保險金請求權可以依法轉讓

《保險法司法解釋三》第13條規定，保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。

根據上述規定，保險金請求權的轉讓只要不違背禁止性規定，一般都是允許的。在保險實踐中，在《保險法司法解釋三》出臺之前，尤其在建工團意險險種中，身故的被保險人家屬將意外險的保險金轉讓給投保單位的現象一直存在。

只要投保單位已經足額賠償了被保險人家屬，保險公司對此是睜一只眼閉一只眼的，只要投保單位的權益轉讓真實完整，保險公司一般都會予以理賠。而且，很多法院的判決也認定此種轉讓行為有效。

比如：中暑導致死亡，疾病與意外之爭《保險法司法解釋三》出臺后，保險金請求權的轉讓行為的合法性更是得到了確認。

（二）如何看待受讓方的獲利行為

雖然保險金請求權轉讓不存在法律障礙，但是，如果受讓方從轉讓行為中獲利，該獲利是否合法，就眾說紛紜，見仁見智了。

有人認為，這是被保險人家屬轉讓自身合法權益的民事行為，只要不存在欺詐等行為，就應有效；也有人認為，此種行為違背了公序良俗，應認定無效。