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—導讀—

投保人向保險公司投保百萬醫療保險，被保險人投保兩年前曾切除腫塊。保險期間內，被保險人做了切胃手術向保險公司理賠遭拒訴至法院。

法院會支持被保險人的主張嗎？請看以下案例！

—案情回顧—

（一）投保人通過網絡向某保險公司投保百萬醫療保險

2019年10月3日，李女士作為投保人和被保險人，通過網絡平臺向某財險公司投保了百萬醫療險，保險期間自2019年10月3日至2020年10月2日。

保障內容為一般醫療保險金300萬元，年度累計免賠額為10,000元；重大醫療保險金300萬元，賠付比例為100%。

（二）保險期內被保險人生病住院發生醫療費理賠遭拒

2020年9月份李女士因身體不適，到醫院檢查，被確診為代謝綜合癥。后經住院治療，花費醫療費48,302.51元，醫保統籌支付15,400.83元，個人支付32,901.68元。

就個人支付部分，李女士向保險公司理賠遭拒。保險公司認為李女士的手術為保險合同約定的責任免除的減重手術，且投保時未如實告知在兩年前曾經患腫瘤住院治療的既往病史，單方提出解除保險合同。

李女士遂將保險公司訴至法院，請求法院判令保險公司賠償理賠醫療保險金22,901.68元。

（三）法院審理認定保險合同有效判決保險公司賠償被保險人醫療費

法院審理后認為，涉案保險合同關系合法有效，雙方均應按約履行。

案件的爭議焦點有二，1、李女士投保時是否履行了如實告知義務；2、李女士就診醫藥費是美容項目還是屬于疾病治療項目。

首先，關于李女士是否如實告知其既往病史，其作為投保人的如實告知義務限于保險公司詢問的范圍和內容。

李女士雖于2017年4月被診斷發現右乳腫塊，但在2017年5月19日在醫院被診斷為（右胸壁）脂肪瘤且已被切除，不符合保險公司提出的李女士明知自己患有（未被手術切除、無明確病例診斷的）的腫塊而未如實告知義務的情形，故認為李女士履行了如實告知義務；

根據健康告知函，投保人需要告知的，僅是被保險人是否患有未被手術切除、無明確病理診斷的腫塊。如腫塊已經切除并有明確病理診斷，則并非健康告知詢問的范圍。

因此認定李女士在本案中并不存在未如實告知的情形。其次，關于李女士的胃切除術產生的費用是否屬于醫療費用。

法院認為，李女士進行腹腔鏡垂直（袖狀）胃切除術，是醫院系在對李女士入院、術前進行診斷均為代謝綜合征因被診斷為代謝綜合征及高血壓等疾病，并非為了減重的目的，術后診斷亦為上述病癥。

醫院其作為醫療專業機構，其采用的手術方案應當是針對李女士確診的疾病，故手術性質不屬于減肥美容手術，屬于保險合同約定的醫療費用。

最終判決，保險公司賠償李女士醫療費保險金22,901.68元（醫療費32,901.68元-免賠額10,000元）。

—案件分析點評—

本案涉及兩個爭議焦點，其中第二個焦點李女士的手術到底屬于美容還是醫療，法院查明的事實已經將理由闡述得非常清楚，不再贅述。

本案涉及一個非常重要的爭議焦點，就是投保人投保時的如實告知義務。

因這個義務牽涉保險合同的效力問題，而保險實踐中，這個問題又是保險消費者和保險公司之間產生爭議最多的一個領域，尤其在目前大量保險合同投保都通過網絡在線投保的情況下，故有必要把這個問題好好說下。

（一）投保人有如實告知義務

保險法第16條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人的如實告知義務，是保險四大原則的最大誠信原則的體現。保險合同是一種射幸合同，射幸的意思就是保險事故是否發生在投保時并未發生，在保險期間是否發生處于不確定狀態。保險公司也是基于人群中的發生概率做的精算模型和定價假設。

假如保險消費者是在明知自己已經患有保險合同約定的疾病的情況下投保，也就是出險的概率為100%，就不符合射幸原則了，也就是我們常說的逆選擇。逆選擇投保的客戶多了，保險公司的賠款支出就會高于保費收入，保險公司的經營就會面臨虧損而難以為繼。

為了防止保險消費者逆選擇投保，保險公司就要在投保前了解被保險人的情況，了解的方法就是設計了健康告知表或函，要求投保人進行如實告知。保險公司再根據投保人的告知情況，決定是否接受投保或者確定投保的費率。

如果投保時投保人胡亂填寫健康告知，一旦理賠時保險公司發現保險消費者未如實告知，就會根據保險法規定，要求解除合同或要求增加費率。

也就是投保前是否根據保險公司要求及提示如實告知健康事項，將直接影響保險合同的效力。

（二）如實告知為詢問告知

《保險法》第16條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

也就是保險公司不詢問的內容，不屬于投保人如實告知的范疇。本案雙方爭議較大的部分，就在于投保人的如實告知，到底有沒有履行。

本案中，保險公司的健康告知，僅是被保險人是否患有未被手術切除、無明確病理診斷的腫塊。如腫塊已經切除并有明確病理診斷，則并非健康告知詢問的范圍。故認為投保人履行了如實告知義務。

注:本案例的保險產品，為某滴保險產品。筆者也注意到，某滴的投保前的健康告知事項已經做了修改。

下圖為某互聯網保險公司的健康告知事項，就需要對既往病史進行詳盡的健康告知。如果保險消費者未根據要求告知，將面臨出險后的拒賠風險。

（三）保險公司發現投保人未如實告知時怎么辦？

保險法第16條第二款規定，投保人故意或者因重大過失，未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

也就是保險公司發現投保人的如實告知義務不符合要求時，可以提高費率或先主張解除保險合同。

根據保險法第16條規定，解除保險合同的時間為知道事由之日起30天內。

—本案的啟示—

（一）對保險公司：

既然保險法規定的投保人的如實告知義務為詢問告知，這也就提示我們保險公司，設計投保前的健康告知詢問函，詢問的內容一定要周詳嚴謹。

（二）對保險消費者：

人身保險的投保前的，健康告知函，直接關系保險合同的效力。對于這個告知函，投保時一定要認真對待，如實填寫。千萬不能隨便胡亂填寫，尤其在目前的大數據時代，看過病在醫院有記錄，保險公司理賠時保險公司輕松就可以查出來既往病史。

本案例素材來源于裁判文書網，判決書編號：上海金融法院（2021）滬74民終1507號民事判決書