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既往癥，這三個字對于保險公司的核保、理賠人員再熟悉不過了，然而消費者未必熟悉。監(jiān)管、行業(yè)對此沒有明確的規(guī)定，發(fā)生理賠時保險合同雙方難免出現(xiàn)理解偏差，進(jìn)而導(dǎo)致糾紛就不難理解了。

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1 “既往癥”的一些模糊規(guī)定

“既往癥”這三個字對于保險公司的核保、理賠人員再熟悉不過了，然而消費者未必理解。監(jiān)管、行業(yè)對此沒有明確的規(guī)定，但保險公司之間卻普遍使用了下圖這樣的定義，并且寫進(jìn)了合同，發(fā)生理賠時保險公司的工作人員與消費者難免出現(xiàn)理解不一致，導(dǎo)致糾紛實屬正常。

該定義的第1和第2條均限定了兩個條件，一是在保險合同生效前，二是醫(yī)生有明確的診斷，三是治療未間斷或未痊愈；這些規(guī)定有第三方背書且易于理解，而第3條中的規(guī)定就顯得不夠客觀、范圍難以界定了。

更有甚者直接以最早出現(xiàn)癥狀的時間來判定責(zé)任承擔(dān)時間的，如下圖：

除此之外，在投保時各家公司也將癥狀作為詢問告知事項，如下圖：

這樣真的合適嗎？那么多因此而產(chǎn)生的糾紛，我們不能選擇無視。

2 監(jiān)管亮劍“既往癥”

2021年7月30日中國銀保監(jiān)會通報產(chǎn)品設(shè)計問題時提到部分公司責(zé)任免除約定的判定條件不合理，其中提到信泰人壽將合同生效日前出現(xiàn)的癥狀體征作為免責(zé)依據(jù)，而癥狀體征無客觀判定標(biāo)準(zhǔn)。

時隔5個月，2022年1月22日中國銀保監(jiān)會再次通報產(chǎn)品設(shè)計問題直接提出“既往癥定義不合理”，其中提到新華人壽等四家公司報送的4款醫(yī)療保險，條款約定合同生效日前未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療的癥狀屬于既往癥，缺乏客觀判定依據(jù)，易引發(fā)理賠糾紛。

監(jiān)管連續(xù)兩次在產(chǎn)品設(shè)計問題中提到既往癥之事，可見對其重視，那么接下來又會對保險公司和消費者產(chǎn)生什么影響呢？

3 對保險公司的影響

（一）產(chǎn)品整改

監(jiān)管通報問題，被通報的公司開展整改，未被通報的公司開展自查主動整改，可以預(yù)見產(chǎn)品條款中存在類似問題的產(chǎn)品，均需要整改，由此推算問題產(chǎn)品將會停售、換新。

（二）投保詢問告知內(nèi)容整改

既然合同中模糊規(guī)定不允許，那么投保詢問告知中再這樣詢問似乎意義也不大了，畢竟詢問事項是要體現(xiàn)到合同里的，否則意義何在呢？

（三）主動就寬理賠

既然監(jiān)管認(rèn)為條款中關(guān)于“既往癥”的規(guī)定不合理，那就是為消費者撐腰了，即便是對于那些買了問題產(chǎn)品的客戶，接下來保險公司也最好按照最新的既往癥定義（見下圖）理賠，否則發(fā)生糾紛時，自己將同時站在監(jiān)管和消費者的對立面，后果可想而知。

4 對消費者的影響

（一）已買過保險的消費者不用過份擔(dān)心

自監(jiān)管兩次通報之后，消費者理賠時如遇到“既往癥”定義糾紛的話，保險公司通常會參考監(jiān)管的指引，從寬理賠。否則，可以繼續(xù)投訴。

（二）潛在消費者迎來利好

模棱兩可，且保險公司掌握主動解釋權(quán)的定義被監(jiān)管否定，可以說對保險消費者，對整個保險行業(yè)都是利好。對降低保險理賠糾紛也會起到正面的引導(dǎo)作用。

舉例，被保險人首次住院時告知醫(yī)生自己有慢性胃炎癥狀或者洗澡時手觸甲狀腺結(jié)節(jié)，之后理賠；按照之前的定義只要病例既往史、現(xiàn)病史記錄的癥狀與理賠時的疾病癥狀相符，醫(yī)療險或者重疾險均有可能拒賠；而整改后，未經(jīng)診斷的癥狀不能作為免責(zé)依據(jù)，也就是說單憑癥狀記錄是不可以拒賠的。

? ? 然而，是不是未經(jīng)診斷或治療的所有疾病，可以帶病投保，然后獲得理賠呢？愛慧保認(rèn)為不是的，比如肢體殘缺來投保，之后申請殘疾或二次治療費用，理應(yīng)拒賠；或者雖然一直未經(jīng)診斷和治療的患者，但經(jīng)過其它途徑可以判定為投保前疾病的，依然可以拒賠。比如投保后短期內(nèi)因近視治療，保險公司經(jīng)過調(diào)查證明其非近期內(nèi)近視，那么就可以拒賠。