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這是最好的時代，也是最壞的時代。

受益于國民健康保障意識的不斷覺醒，“健康中國”戰略的持續推進，近十年來，我國商業健康險市場發展畫出一條爆發式增長曲線，保費規模從不到千億元，增長至超8000億元，并正在向萬億級體量沖擊。

不容忽視的是，從藍海到紅海，剛剛過去的2021年，商業健康險市場也同樣面臨著增速放緩、產品同質化、“惠民保”沖擊等問題。

如何擺脫內卷？商業健康險下半場究竟如何走？近期銀保監會人身險部下發《關于印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》，猶如及時雨，為險企“指點迷津”。

面對當前商業健康險市場發展現狀，《通知》一針見血指出行業尚存“風險保障能力不足”、“專業經營水平不高”、“業務風險管控不足”三大弊端。同時，帶有建設性地給出加強多方協作、深化供給側改革、保證城市定制醫療項目持續性、推進長效機制建設四大解決之道。

監管“點題”

問題之一

風險保障能力不足

賠付占比不足10%

《通知》對目前我國商業健康險發展提出的首個問題，也是最突出的問題，便是“風險保障能力不足”。具體而言，主要體現在三點，即產品同質化嚴重、中高端醫療服務供給較少，以及部分保險業務責任與基本醫保范圍高度重合，未能對醫保形成有效補充等。

其實，健康險產品同質化嚴重，一直以來都是老生常談的話題，但多年來并未得到有效改善。《通知》指出，目前在售的健康險責任和可投保人群高度相似，導致差異化不足，特別是不少產品普遍設置較高免賠額和一定自付比例，對消費者醫療支出補償較為有限。

事實上，從數據上看，近年來保費規模持續增長的商業健康險，在實際保障力度方面確實并不充足，并未對我國醫療衛生支出分擔較多壓力。

據觀研天下數據中心統計，2011-2020年，我國健康險賠付支出占衛生總費用支出的比重由1.5%增長至5.8%，預計2021年末將達到8%。也就是說，發展十年來，我國健康險的賠付支出，為我國醫療衛生費用分擔的占比還不到10%。而根據中保協數據顯示，2017年發達國家的商業健康險賠付占比已達10%，與發達國家存在一定差距。

問題之二

專業經營水平不高

健康管理“雷聲大、雨點小”

對于專業經營水平不高的問題，《通知》總結主要源于目前商業健康險發展時間較短、數據積累經驗不足，產品設計的科學和精準性有待提升；健康管理融合不足，缺乏事前事中健康管理，對醫療費用支出管控效率低；與大健康產業協同不足，缺乏同醫院、藥企、康復機構、社保體系間的緊密合作。

深入思考不難發現，商業健康險產品同質化現狀的背后，正是源于險企缺乏數據積累以及對承保數據精細化分析的能力，因此難以設計出真正具有差異化、個性化的保障產品。

此外，在健康管理方面，部分保險公司盡管配有全生命周期健康管理等附加服務，但也多是“雷聲大、雨點小”，在“早發現、早治療”的醫療費用管控方面并未發揮實際作用。

億歐智庫研究報告就分析指出，目前險企盡管在就診前環節可為客戶提供醫療健康增值服務，但聯動較弱，對客戶的身體健康難以及時干預。診中，保險公司對醫療費用支付的合理性難以干預。而診后，保險僅能提供少量特殊藥品服務，使用率不高。

問題之三

業務風險管控不足

“惠民保”暗藏可持續隱憂

在商業健康險暗藏的業務風險方面，《通知》重點提及了幾大險種，首先是長期醫療保險，由于目前還處在發展初期，因此在應對醫療費用通脹、選擇性退保、過度醫療等內外部風險時管控能力不足。并且，長期護理保險和失能保險發展較為緩慢，業務規模較小，缺乏有效的風險管理和經營經驗。

此外，對于近年來炙手可熱的城市定制型醫療保險項目，也就是行業俗稱的“惠民保”，《通知》也指出，由于很多產品不進行核保、統一費率，且大多為短期險，可能因為參保人逆選擇導致項目不可持續，同時部分地方政府部門還設置了業務最低賠付水平要求，保險公司很可能出現虧損，降低后續參與積極性。

不可否認的是，以疾病和醫療保險為主力的商業健康險，普遍存在重短期、輕長期的問題。根據中保協數據顯示，截至2020年12月，人身險公司的健康險產品共計4600余款，但失能收入損失保險、護理險的數量僅為28款和98款，產品數量極為有限。據億歐智庫統計，2020年，中國人身險公司經營的醫療保險中83.7%都為一年期以內的短期醫療險，長期類產品選擇匱乏。

當然，作為醫療險大類之一的“惠民保”，也同樣面臨著短期性的問題。不過，與商業化色彩更濃厚的百萬醫療險等相比，“惠民保”承載著共同富裕的政策期待，因此政府主導下的“惠民保”，更需兼顧普惠與可持續發展的平衡。

有最新數據顯示，目前共有50多家險企在全國27省推出了100多種惠民保類產品，參保人數達9600萬人。但在內卷性的競爭環境下，部分產品也出現簡單粗暴的壓低投保門檻、保費價格等行為，這極易在賠付風險上“埋雷”。

近日，中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會等機構發布《“惠民保”發展模式研究報告》就分析稱，從經營狀況來看，“惠民保”產品呈現出賠付率逐漸上升的趨勢。以“深圳重疾補充保險”為例，在過去5年里，雖然該產品保費總收入持續增加，但其賠付總金額也在逐漸增加，并且賠付總金額整體高于保費收入。

“破題”之道

建議1

多方協作是抓手

政府牽頭衛生系統聯動

針對產品同質化、承保人群精細化有待提升等短板，《通知》指出，應加強同衛生健康系統的協同，以及與政府有關部門的協作配合。

眾所周知，醫療健康保障是個大課題，涉及醫療、醫保、醫藥多個領域，商業健康險若想得到長期專業發展，與衛生健康系統的打通協作必不可少。《通知》建議，險企應深化對疾病確診和治療、醫療費用支出、藥品效果評價等方面的研究，不斷提升對醫療、醫保和醫藥等課題的認識，研判商業健康保險未來的發展思路和趨勢。

此外，政府也要主導牽頭積累數據經驗，助力險企提高數據分析和產品研發能力。爭取與醫療機構信息系統實現充分信息共享，在確保信息安全和個人隱私權的基礎上，加強醫療健康大數據運用，推動醫療支付方式改革。

保險公司層面，《通知》認為，要在健康管理融合和科技賦能上下苦功夫，跟科技要效率、要生產力。未來，誰能在這兩方面贏得消費者滿意，無疑在產品競爭力上也會更有優勢。

建議2

深化供給側

滿足老年人、帶病體需求

在產品供給方面，《通知》立足當前商業健康險市場的保障空白，提出要通過稅收優惠等政策引導、吸引更多人群參保商業健康險，加快長期醫療保險的發展。此外，精細化健康保險定價及核保政策，努力為帶病體、老年人提供更多的保障選擇。

精細核保方面，《通知》提出，要培養具有醫學背景和臨床經驗的醫療管理人才隊伍，建立與健康保險發展相匹配的精算體系和核保核賠體系，不斷提升專業運營能力。此外，配合基本醫保政策，開發特定責任產品，加大對創新藥的保障，為藥企研發新藥保駕護航。

由此可以預見，接下來，長期醫療險以及針對老年人及帶病群體的健康險產品的推出步伐將會加快，同時，也會有更多創新藥納入到保險產品責任中。

值得一提的是，為了提升商業健康險核保專業度，未來具有醫學背景和臨床經驗的人才也會更受險企青睞，他們或能在商業健康險發展契機中，抓住職業發展紅利。

建議3

保證“惠民保”持續性

打通醫保賬戶“最后一公里”

針對行業最為關切的“惠民保”項目可持續問題，《通知》著重建議，要不斷優化城市定制型等產品設計，增加參保人群黏性，確保項目可長期持續，穩定參保群眾長期保障預期。

對此，有行業專家指出，目前費用和風險控制是對“惠民保”承保險企的最大考驗，未來在產品設計時不能過分追求產品價格低、保障責任雷同和高保額來吸引投保人，而是要做到保險責任、保額和保費三者之間的平衡。

而在吸引參保人群方面，《通知》表示，可以推動開放基本醫保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費。

的確，要想“惠民保”持續性的“叫好又叫座”，實現與醫保賬戶支付的打通會具有更大的吸引力。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院教授朱銘來也指出，目前多數城市惠民保需市民自己繳費，而僅有部分地區可通過個人醫保賬戶支付，建議國家醫保局統籌相關政策，一方面允許使用職工個人賬戶；另一方面鼓勵企事業單位以補貼方式，建立雇主-雇員的聯合繳費機制。

針對“惠民保”的營銷宣傳和籌資來源，《通知》建議，險企應客觀全面宣傳產品責任，對產品的保額、免賠額、自付比例等關鍵信息進行重點說明，減少銷售誤導。

此外，擴寬城市定制型醫療保險籌資來源，鼓勵通過慈善捐贈等方式補充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費率或賠付政策傾斜，實現共同富裕。

建議4

推進長效機制

“商保目錄”漸行漸近

為了解決商業健康險存在的短期化問題，《通知》建議從推進長效機制上入手。其中特別提出，可探索制定商保目錄，明確商業健康保險保障范圍并進行動態調整；推動保險條款標準化、通俗化和簡單化制度建設，便于消費者對商業健康保險的理解。

此外，《通知》鼓勵商業健康保險發展較為成熟的地區先行先試，探索為中高端收入人群提供更多高質量、個險化的保險產品和健康管理服務。

事實上，在探索定制商保目錄方面，早在2021年兩會期間，全國政協委員、中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文就曾建議在基本醫保目錄之外制定一個綜合性的“國家商業健康保險藥品、診療項目與醫用耗材補充目錄。

鄭秉文指出，基本醫保目錄內的藥品、耗材通過帶量采購以最大的價格降幅滿足基本社會需求，而創新藥品、創新醫用耗材則可通過“補充目錄”實現商保和社保的融合供給。“補充目錄”作為基本醫保的備用目錄，可緩解基本醫保目錄擴容的壓力，還可與《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫保醫用耗材目錄》有機銜接，實現商保和社保的融合發展。

值得關注的是，2021年4月，中保協也牽頭中國衛生信息與健康醫療大數據學會、中國醫藥衛生文化協會共同啟動了《商業健康保險目錄的標準制定與長期發展》課題，為后續正式建立商保目錄明確設計路徑，搭建體系框架。

從參與方來看，由太平洋健康、中國人壽、平安人壽等18家保險公司，多家藥企機構及科技咨詢公司等共同組成的課題組，將開展為期一年左右的課題攻關，課題成果擬于2022年正式發布。

- 結 ? 語 -

回望2020年1月，銀保監會、國家發改委等13個部門聯合發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元。

如今距離這一目標實現僅有近4年時間，或許此次《通知》的下發，將是推動商業健康險從“草莽時代”走向“高質量發展”的重大契機，但能否抓住商業健康險萬億市場的紅利，還要看各家險企的創新能力，以及與政府、衛生系統的協作能力。