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注：本文系崔春霞撰寫的保險合同糾紛案例分析文章，刊登于2020年12月29日的《中國銀行保險報》。

導讀：用人單位向保險公司投保雇主責任險，保單特別約定，保險期間內(nèi)，員工猝死保險不賠。該約定有效嗎？請看以下案例。

一、案情回顧：某科技公司向保險公司投保雇主責任險，特約員工猝死不賠，被法院認定特約無效需要賠償

(一）某科技公司向保險公司投保雇主責任險

2018年12月13日，某科技公司向某保險公司投保一份《雇主責任保險》，約定科技公司作為被保險人，為其員工投保雇主責任險，每人死亡限額為30萬元，保險期限1年。保單后附了雇員名單。

（二）保險期間內(nèi)員工潘某在科技公司猝死被認定為視同工傷

2019年11月某日7時40分，科技公司雇員潘某被人發(fā)現(xiàn)暈倒在公司二樓衛(wèi)生間便池旁邊，后送醫(yī)搶救無效死亡。醫(yī)院診斷為，潘某因心跳呼吸驟停死亡。

后科技公司向人力資源和社會保障局申請工傷認定，認定結(jié)論為，潘某在工作崗位上突發(fā)疾病死亡，符合《工傷保險條例實施細則》第15條第一款的規(guī)定，認定為視同工傷。

（三）科技公司賠償家屬損失后向保險公司索賠被拒成訟，法院判決特約無效保險公司賠償保險金30萬元

后科技公司與潘某家屬達成《賠償協(xié)議》，科技公司賠償潘某家屬65萬元。

科技公司要求保險公司承擔雇主責任險的保險責任，賠償因潘某死亡造成的損失30萬元。

保險公司以保單中特別約定“猝死保險公司不承擔賠償責任”為由拒賠。

科技公司無奈將保險公司訴至法院。法院經(jīng)審理后，以特約無效為由，判決保險公司賠償科技公司30萬元保險賠償金。

二、法院判決的主要觀點：雇主責任險保險合同有效，潘某死亡構(gòu)成合同約定的保險事故，猝死不賠的特約無效

（一）科技公司與保險公司簽訂的雇主責任險保單有效

科技公司向保險公司投保雇主責任保險，保險公司向科技公司出具《雇主責任保險保險單》，雙方的保險合同成立，科技公司投保具有保險利益，保險合同合法有效。

保險條款約定的保險公司的保險責任之一為法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定工傷的情形，保險公司應當承擔賠償責任。

（二）潘某在單位猝死被認定為工傷，發(fā)生了保險合同約定的保險事故

在保險期限內(nèi)，被保險人即科技公司的員工潘某在工作中死亡，被認定為工傷，應認定發(fā)生了保險合同約定的保險事故；

科技公司已向潘某家屬支付其應承擔的賠償款，保險公司應當按保險合同的約定向科技公司賠付30萬元的死亡保險金。

（三）猝死不賠的特別約定無效

雇主責任險的保險條款中沒有猝死免責的免責條款，不應當認定為《保險法》第十七條第二款關于免除保險人責任的條款。

保險條款約定工傷作為保險責任保險事故，又約定猝死免責的特別約定，該約定是在責任范圍內(nèi)免除法定義務，屬于《保險法》第十九條的規(guī)定免除保險人依法應承擔的義務，約定無效，法院認定《雇主責任保險特別約定清單》中猝死的免責條款無效，對保險公司認為不應當承擔賠償責任的抗辯不予以支持。

三、案件分析點評：通過特別約定改變備案的條款內(nèi)容涉嫌違法違規(guī)，侵害了保險消費者的合法權(quán)益

在保險監(jiān)督管理機構(gòu)的多份監(jiān)管文件中均指出，在保單中，通過特別約定的方式，改變備案的產(chǎn)品內(nèi)容，限縮保險責任范圍，屬于侵害保險消費者的合法權(quán)益的行為，涉嫌違法違規(guī)，為監(jiān)管機構(gòu)所禁止。

（一）首先，上述行為違反了《保險法》的規(guī)定

我國現(xiàn)行有效的《保險法》第十九條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

《保險法》第一百三十五條規(guī)定,關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監(jiān)督管 理機構(gòu)批準。國務院保險監(jiān)督管理機構(gòu)審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。

其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監(jiān)督管理機構(gòu)備案。

案涉的雇主責任險的保險責任，承保的是雇主對雇員的賠償責任。

那么，雇主是否應對雇員承擔賠償責任，依據(jù)的是《侵權(quán)責任法》、《勞動合同法》《工傷保險條例》以及《工傷保險條例實施細則》等的規(guī)定。

而在工作崗位猝死是《工傷保險條例實施細則》第15條第一款規(guī)定的視同工傷情形，屬于雇主對雇員承擔賠償責任的范圍。

如果在備案的條款中，并無“猝死不賠的約定”，那么在保單中增加特別約定“猝死不賠”，就限縮了保險人的保險責任，故法院判決認定猝死不賠的特約無效，保險公司需要承擔賠償責任。

（二）其次，上述行為違反了保險業(yè)監(jiān)管規(guī)定

原保監(jiān)會制定的《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第二十七條規(guī)定，各保險機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行經(jīng)中國保監(jiān)會批準或者備案的保險條款和保險費率，不得違反本辦法規(guī)定改變保險條款或者保險費率。

實踐中，通過特別約定改變備案條款內(nèi)容的行為比較常見。

筆者在銀保監(jiān)會官網(wǎng)，通過“特別約定”的關鍵詞條檢索，會檢索出多份各地保險監(jiān)管機構(gòu)針對此類違規(guī)行為出具的行政處罰決定書。

處罰的內(nèi)容，均為保險公司在保單中特別約定了不賠內(nèi)容：比如某保險公司承保的森林綜合保險業(yè)務，就在保單中特別約定：“松材線蟲病災害，保險公司不承擔賠償責任”，被監(jiān)管機構(gòu)給予了罰款處罰等等。

綜上所述，保險合同屬于一種特殊的合同，不允許通過特別約定的方式，改變備案的條款內(nèi)容，限縮保險責任，損害保險消費者的合法權(quán)益。