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案號：（2015）武海法商字第01261號

當事人信息

原告：白XX。

被告：某保險公司。住所地：四川省瀘州市江陽區。

審理經過

原告白XX因與被告通海水域保險合同糾紛一案，于2015年3月向四川省瀘州市江陽區人民法院提起訴訟。5月26日，四川省瀘州市江陽區人民法院以該案屬于武漢海事法院專門管轄為由，將該案移送至本院處理。本院于9月1日受理后，依法指定審判員劉東適用簡易程序對該案進行審理。在答辯期間，原告白XX對本案管轄權提出異議，本院依法作出（2015）武海法商字第01261號民事裁定，駁回其異議申請。11月25日，本院依法公開開庭審理了此案，原告白XX的委托代理人牟X，被告某保險公司的委托代理人袁XX到庭參加了訴訟。本案經調解未果，現已審理終結。

原告訴稱

原告白XX訴稱：2012年11月28日，白XX與某保險公司簽訂了保險合同，約定為白XX所有的“青龍9號”船舶投保“沿海內河船舶一切險”和“附加船東對船員責任保險”。“附加船東對船員責任保險”保險責任限額為每人最高人民幣（以下均為人民幣）60萬元，投保的船員為羅焱平、蘇文元等6人，保險期限自2012年11月30日零時起至2013年11月29日二十四時止。2013年3月2日，羅焱平在船上作業時發生工傷事故。經協商，并最終經瀘州市江陽區人民法院判決，白XX應該向羅焱平支付的醫療、賠償等費用共計527860元。2013年5月13日，船員蘇文元在作業時發生工傷事故，白XX為其支付的醫療、賠償費用共計122448元。上述款項共計650308元，某保險公司實際賠付的保險款項只有190312.69元。白XX訴請法院判令某保險公司向其賠償保險賠償金405809元，并承擔本案訴訟費用。

被告辯稱

被告某保險公司辯稱：某保險公司已經按照保險合同在責任范圍內承擔了賠償責任；白XX訴請的賠償金并非保險合同約定的應當由保險人承擔的保險責任范疇；白XX并未實際向受傷的船員進行賠付，無權向保險人主張賠償。

原告舉證

原告白XX向本院提交了如下證據：

1、《沿海內河船舶一切保險保險單》及保險條款，擬證明：原被告間的保險關系依法成立。

被告某保險公司質證認為：對該份證據的真實性不持異議，但合同中對保險人應承擔的保險責任已進行了明確，只有在約定范圍內的損失，保險人才予以賠償。

本院對該份證據的真實性予以確認。

2、羅焱平的《出院證》《瀘州市勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定表》《結算票據》《事故報告》《解除勞動關系協議書》《羅焱平后期費用情況說明》《船舶保險賠款／費用計算書》《工傷賠償協議》及《羅焱平工傷賠償明細》《民事判決書》，擬證明：羅焱平發生保險事故后白XX賠付的款項。

被告某保險公司質證認為：對《出院證》的真實性無異議，但其上記載羅焱平有××，部分用藥與羅焱平的工傷無關；對《瀘州市勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定表》《結算票據》的真實性無異議，但白XX實際向醫院支付的費用與判決書中判令的金額不符；對《事故報告》《解除勞動關系協議書》的真實性無異議；對《船舶保險賠款／費用計算書》的真實性無異議，且保險人已實際支付了上述款項；《工傷賠償協議》及《羅焱平工傷賠償明細》的簽訂保險人沒有參與，對其真實性無法確認；對判決書的真實性無異議，該份判決書證明了白XX沒有實際支付上述賠償款項。

本院認為：某保險公司表示對《工傷賠償協議》及《羅焱平工傷賠償明細》的真實性無法確認，但其未提供證據證明該材料是虛假的，本院對該兩份材料及其他證據的真實性予以確認。

3、蘇文元的《出院證明書》、住院費用結算票據、《事故報告》《瀘州市勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定表》《船舶保險賠款／費用計算書》《勞動合同》《解除勞動關系協議書》《工傷賠償協議》及《蘇文元工傷賠償明細》，擬證明：蘇文元發生保險事故后，白XX實際賠償了相關費用。

被告某保險公司質證認為：對《出院證明書》、住院費用結算票據、《事故報告》《瀘州市勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定表》《船舶保險賠款／費用計算書》《勞動合同》的真實性無異議；對《解除勞動關系協議書》的真實性無異議，但解除勞動關系需在船員服務簿中有體現；《工傷賠償協議》及《蘇文元工傷賠償明細》系白XX單方制作的，真實性無法確認；該組證據證明了保險人已實際賠付保險賠款。

本院認為：某保險公司表示對《工傷賠償協議》及《蘇文元工傷賠償明細》的真實性無法確認，但其未提供證據證明該材料是虛假的，本院對該兩份材料及其他證據的真實性予以確認。

4、川高法民一（2013）9號通知及瀘市人社辦（2013）113號文件，擬證明：白XX計算相關費用的依據和標準。

被告某保險公司質證認為：對上述證據的真實性不持異議，但工傷賠償比雇員傷害賠償的標準要高，保險人按照行業標準進行賠償符合規定。

本院對該份證據的真實性予以確認。

庭審后，白XX向本院補交了兩份證據，并同意由法院組織某保險公司進行書面質證，無需另行開庭。某保險公司表示同意。

1、蘇文元出具的《收條》，擬證明：蘇文元收到工傷賠償金9萬元；

2、《瀘州醫學院附屬中醫院住院病人醫療費用匯總清單》，擬證明：羅焱平住院期間的用藥明細及費用。

被告某保險公司質證認為：對上述兩份證據的真實性不持異議。

本院對上述兩份證據的真實性予以確認。

被告某保險公司向本院提交了如下證據：

1、《沿海內河船舶一切保險保險單》《中國人民財產保險股份有限公司沿海內河船舶保險（2009版）投保單》《船東對船員責任險投保船員清單》及保險條款，擬證明：白XX向某保險公司投保船員責任保險，并收到了保單和保險條款。

原告白XX對該份證據不持異議。

本院對該份證據的效力予以認定。

2、《船舶保險賠款／費用計算書》及《非車險人傷費用審核表》各兩份，擬證明：某保險公司已按照約定對白XX進行了保險賠償。

原告白XX認為：對該份證據的真實性不持異議，但保險人賠償標準混亂，對其確定的金額不予認可。

本院認為

本院認為：對該份證據的真實性本院予以確認，至于能否達到證明目的，本院將結合其他證據在后文予以闡述。

本院查明

本院查明：

2012年11月28日，白XX為其所有的“青龍9號”船舶在某保險公司投保了“沿海內河船舶一切保險”，某保險公司向其出具了保單號為PCBA**********0000254號的保險單一份，其上載明：被保險人為白XX，投保險別為沿海內河船舶一切保險；附加險為船東對船員責任險，保險金額為360萬元，投保船員人數為6人，每人最高賠償限額為60萬元；船員清單為羅焱平、蘇文元等6人；每次保險事故，保險人的免賠額為1000元或免賠率為10%，兩者比較以高者為準；對涉及人員傷亡醫療費用責任的，保險人按瀘州城鎮職工基本醫療費用報銷標準核定賠償金額；保險期間自2012年11月20日0時起至2013年11月29日24時止。

2013年3月2日，羅焱平在“青龍9號”船舶工作期間，左手被絞入卷揚機，導致左手掌斷離，當天被送至瀘州醫學院附屬中醫醫院住院就診。7月8日，該醫院出具《出院證》，準許羅焱平出院，同時注明：出院后休息一個月，需護理一人，加強營養及患肢運動功能鍛煉。住院期間，羅焱平共計花費的醫療費用為177860.74元。另瀘州醫學院附屬中醫院出具《羅焱平后期費用情況說明》一份，注明后期需要的手術費用預計10萬元。9月26日，瀘州市勞動鑒定委員會出具鑒定表，確認羅焱平的傷殘等級符合《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準五級。12月4日，白XX、胡樹芳與羅焱平簽訂《工傷賠償協議》，確認：白XX一次性向羅焱平支付工傷產生的傷殘補償金、一次性醫療補助金及一次性傷殘就業補助金、停工留薪期待遇、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、后續醫療費等共計35萬元，扣除白XX已先行墊付的2萬元，還需實際支付33萬元。其后，由于白XX未足額支付上述款項，羅焱平向四川省瀘州市江陽區人民法院提起訴訟，該法院于2015年1月12日作出（2014）江陽民初字第3745號生效判決，判令白XX、胡樹芳共同向羅焱平支付余下的工傷賠償款18萬元。

2013年5月13日，蘇文元在“青龍9號”船舶工作期間，右手被輸送帶的滑輪擠壓，導致拇指離斷，當天被送往瀘州醫學院附屬醫院住院治療。7月5日，蘇文元出院，住院期間共計花費的醫療費用為32314.95元。經瀘州市勞動鑒定委員會鑒定，其傷殘等級符合《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準七級。12月6日，白XX與蘇文元解除勞動關系，并達成《工傷賠償協議》，確認：白XX一次性向蘇文元支付工傷產生的傷殘補償金、一次性醫療補助金及一次性傷殘就業補助金、停工留薪期待遇、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費等共計9萬元；蘇文元不得另行要求白XX再行賠償。2014年1月26日，白XX向蘇文元實際支付了上述款項。

白XX就上述兩起事故向某保險公司報案后，某保險公司于2014年1月26日就蘇文元的保險事故作出保險理賠，認可的醫療費為26408元，一次性殘疾賠償金為33800元，扣除10%的免賠額，最終核算并實際賠付的保險賠款為54187.2元；1月27日就羅焱平的保險事故作出保險理賠，認可的醫療費為142205.54元，一次性殘疾賠償金為69253元，扣除10%的免賠額，最終核算并實際支付的保險賠款為190312.69元。

另查明：

《中國人民財產保險股份有限公司沿海內河船舶保險附加船東對船員責任保險條款（2009版）》（以下簡稱“《船東責任保險條款》”）第一條“保險責任”規定：保險船舶在航行運輸或停泊中船上在崗船員發生死亡或傷殘，根據勞動合同或法律，依法應由船東（被保險人）對船員承擔的醫療費、住院費和傷殘、死亡補償費，保險人負責賠償。

四川省高級人民法院于2013年5月29日印發的川高法民一（2013）9號文《四川省高級人民法院民事審判第一庭關于印發四川省2012年度有關統計數據的通知》中載明：2012年度四川省交通運輸業的平均工資為46169元，衛生和社會工作的平均工資為51849元。另根據瀘州市統計局公布的統計資料，2012年瀘州市全部單位職工年平均工資為31340元，月工資為2611元。

本院認為：

本案系通海水域保險合同糾紛。白XX按照約定向某保險公司支付了保險費，某保險公司向其出具了保險單，兩者之間的保險合同關系依法成立，合法有效。涉案投保單、保險單及保險條款均是保險合同的有效組成部分，其中的內容對合同雙方均具有約束力。白XX作為船東之一，同時作為涉案保險的被保險人，為在“青龍9號”船舶上工作的羅焱平、蘇文元等6名船員投保了船東對船員責任險，在羅焱平、蘇文元發生保險事故導致其產生賠償責任時，其有權根據保險合同的約定向保險人某保險公司要求保險賠償。

根據《船東責任保險條款》第一條的規定，在船東對船員責任這一險種下，保險船舶在航行運輸或停泊中船上在崗船員發生死亡或傷殘，根據勞動合同或法律，依法應由船東（被保險人）對船員承擔的醫療費、住院費和傷殘、死亡補償費，保險人負責賠償。該條款就保險人的賠償范圍采取的是列舉式的表述方式，即“醫療費、住院費和傷殘、死亡補償費”，超出該清單范圍的賠償項目，不屬于保險人的保險賠償范圍。在本案當中，白XX向保險人主張賠償的依據是其分別和羅焱平、蘇文元簽訂的《工傷賠償協議》及兩人的工傷賠償明細，從兩份賠償協議及明細表中所列的賠償項目來看，白XX是依據《工傷保險條例》的規定來計算賠償款項。而從某保險公司出具的《非車險人傷費用審核表》中確定的賠償項目及計算標準來看，其適用的依據也是《工傷保險條例》，因此，涉案保險賠償的范圍及計算標準應參照該條例的相關規定。

根據《工傷保險條例》中規定的工傷賠償項目，在傷殘情況下，勞動者可獲得賠償的項目分別有：醫療費、住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資等。白XX主張的兩船員的交通費、營養費并不在該賠償范圍內，因此，對該部分費用本院不予支持。白XX主張的停工留薪期工資不在保險合同中約定的賠償范圍內，本院對該部分費用也不予支持。某保險公司認為，在上述賠償項目中，住院伙食補助費、護理費、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金并不在合同約定的保險賠償范圍內，保險人不應賠償。本院認為，《船東責任保險條款》第一條中確定的保險人負責賠償的范圍為醫療費、住院費、傷殘補償費，由于“醫療費”“住院費”“傷殘補償費”并不是確定的法律概念，而該條款中并未就上述三種賠償項目具體包括什么費用作出明確的規定，根據《中華人民共和國保險法》第三十條規定，“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。根據通常的理解，本院認為，所謂“醫療費”，是指治療期間及后續治療所需要的必要費用；“住院費”是指住院期間為了治療的需要，所須支出的費用。白XX主張的住院伙食補助費、護理費、后續醫療費是住院和治療期間以及出院后所必須產生的費用，屬于“醫療費”和“住院費”的范疇。“傷殘補償費”則是指根據法律規定，勞動者發生工傷導致殘疾后可獲得的補償費用。一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金及一次性傷殘就業補助金都是《工傷保險條例》中規定的勞動者殘疾后依法可獲得的補助費用，應納入“傷殘補償費”的范圍。至于白XX主張的鑒定費，雖然是為了確定保險賠償的程度所支出的必要費用，但由于其沒有提供相關付款憑證，該部分費用的真實性無法確認，本院不予保護。綜上，白XX主張的“醫療費、住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、后續醫療費”屬于保險人的賠償范疇。

本案中，白XX就羅焱平的工傷賠償向某保險公司主張的一次性傷殘補助金為9萬元、一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金為193214元、醫療費為177860元、護理費為15900元、住院伙食補助費為3870元、后續醫療費為10萬元，上述費用最終的賠償金額如何認定，本院將逐項分析。1、一次性傷殘補助金金額的認定。參照《工傷保險條例》第三十六條的規定，職工因工致殘被鑒定為五級傷殘的，可按照18個月本人工資的金額享受一次性傷殘補助金。白XX主張羅焱平每個月的工資為5000元，但其未提供證據予以證明，因此，本院以白XX提供的《四川省高級人民法院民事審判第一庭關于印發四川省2012年度有關統計數據的通知》中公布的2012年度四川省交通運輸業的平均工資46169元為參考標準，確定羅焱平的月工資為3847元，按18個月計算，羅焱平應享受的一次性傷殘補助金為69253元。2、一次性醫療補助金和傷殘就業補助金的金額如何確定。根據《工傷保險條例》第三十六條的規定，職工因工致殘被鑒定為五級的，職工可以與用人單位解除勞動關系，其可根據省、自治區、直轄市人民政府規定享受一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。參照《四川省一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金標準》第八條的規定，以統籌地區上年度職工月工資平均工資為標準，五級傷殘的一次性工傷醫療補助金標準為14個月，一次性傷殘就業補助金標準為60個月。四川省瀘州地區2012年度全部單位職工的工資標準為2611元每個月，羅焱平可享受的74個月的補償金共計193214元。3、醫療費的金額如何認定。某保險公司認為白XX主張的77860元醫療費中有部分藥品非基本醫療費用報銷范疇，但未提供證據證明其主張成立，因此，白XX主張的該部分醫療費用屬于保險賠償范疇，保險人應予賠償。3、護理費如何認定。羅焱平的《出院證》中已明確注明，羅焱平出院后休息一月，需護理一人，參照2012年度四川省“衛生和社會工作”的年度平均工資51849元的標準，羅焱平休息一個月需產生的護理費為4321元。白XX在《羅焱平工傷賠償明細》中主張的護理費標準為每天100元，30天的費用為3000元，低于上述標準，本院予以確認。至于白XX主張的羅焱平住院期間的護理費用，與醫療費清單中注明的護理費名目相同，該部分額外產生的護理費的合理性、必要性缺少事實依據，本院不予支持。4、住院伙食補助費如何確定。根據《工傷保險條例》的規定，住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。白XX按照每天30元的標準主張該筆費用，符合客觀情況，本院予以支持。羅焱平實際住院129天，產生的住院伙食補助費為3870元，某保險公司應予賠償。5、后續醫療費用如何確定。本院認為，由于一次性醫療補助金系勞動者和用人單位解除勞動關系后可獲得的對后期工傷治療可能產生的費用的一種補助，因此，用人單位對勞動者后期治療費用的承擔以超出醫療補助部分為限。白XX向羅焱平應支付的一次性醫療補助金為36554元（2611×14），醫療機構證明的羅焱平后期產生的醫療費為10萬元，兩項相抵后，白XX還應向羅焱平支付的醫療費為63446元。綜上，本院認可的羅焱平因受傷而產生的一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、護理費、住院伙食補助費及后續醫療費的費用共計510642元。扣除原被告約定的10%的免賠額，某保險公司應予賠償的款項為459577.8元。

白XX就蘇文元的工傷賠償向某保險公司主張的一次性傷殘補助金為33800元、一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金為93996元、醫療費為32448元、住院伙食補助費為1590元、護理費為5300元。上述主張是否成立，本院將逐項分析：1、一次性傷殘補助金如何確定。某保險公司認可的傷殘補助金的金額與白XX主張的金額一致，本院對此予以確認。2、一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金如何確定。根據《工傷保險條例》和《四川省一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金標準》的規定，蘇文元的殘疾等級為七級，可享受的一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的標準為瀘州地區2012年度36個月的職工平均工資，即93996元，本院對蘇文元的該項主張予以支持。3、就蘇文元的醫療費用，與上文中本院就羅焱平的醫療費的認定理由相同，某保險公司應賠償的款項應為醫療費清單中確定的32448元。4、1590元的住院伙食補助費為蘇文元住院期間產生的合理費用，本院予以支持。5、就護理費的認定，本院認為，蘇文元的醫療費中已包括了住院期間的護理費，出院后的護理費則不是醫院證明的必須產生的費用，因此，對該部分款項本院不予支持。綜上，本院認可的上述費用共計161834元，扣除10%的免賠額，某保險公司實際應賠付的款項為145650.6元。由于經協商后，白XX最終實際向蘇文元賠付的款項為122448元，因此，某保險公司應向白XX賠付的款項為122448元。

綜上，本院認為，白XX在羅焱平和蘇文元受傷后已就相關的醫療費、住院費、殘疾補償費、后續醫療費進行了部分賠償，未實際賠償的部分也已被四川省瀘州市江陽區人民法院的生效判決書所認定，因此，白XX有權就其實際賠償的款項以及被生效判決書確定的還須賠償的款項向某保險公司主張保險賠付。某保險公司就羅焱平和蘇文元兩人分別應承擔的保險賠款為459577.8元和122448元，共計582025.8元，扣除已實際支付的款項244499.89元，某保險公司尚須支付的賠款為337525.91元。根據《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第三十條、第六十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決如下：

本案裁判結果

一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告白XX支付保險賠款337525.91元；

二、駁回原告白XX的其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費7387元，因適用簡易程序減半收取3694元，由原告白XX承擔622元，由被告某保險公司承擔3072元。被告某保險公司應承擔的訴訟費用應在本判決生效之日起十日內支付給原告白XX。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀正本兩份，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省高級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額按照《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款的規定，預交上訴案件受理費，款匯收款人：湖北省財政廳非稅收入財政專戶，賬號：05×××69-1，開戶行：中國農業銀行武漢市東湖支行。繳款人采用銀行轉賬、銀行匯兌等方式繳款的，應在銀行憑據用途欄注明“湖北省高級人民法院”或湖北省高級人民法院單位編碼“103001”。上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。