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案號(hào)：（2015）武海法商字第01261號(hào)

當(dāng)事人信息

原告：白XX。

被告：某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)。

審理經(jīng)過(guò)

原告白XX因與被告通海水域保險(xiǎn)合同糾紛一案，于2015年3月向四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院提起訴訟。5月26日，四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院以該案屬于武漢海事法院專門管轄為由，將該案移送至本院處理。本院于9月1日受理后，依法指定審判員劉東適用簡(jiǎn)易程序?qū)υ摪高M(jìn)行審理。在答辯期間，原告白XX對(duì)本案管轄權(quán)提出異議，本院依法作出（2015）武海法商字第01261號(hào)民事裁定，駁回其異議申請(qǐng)。11月25日，本院依法公開開庭審理了此案，原告白XX的委托代理人牟X，被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人袁XX到庭參加了訴訟。本案經(jīng)調(diào)解未果，現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱

原告白XX訴稱：2012年11月28日，白XX與某保險(xiǎn)公司簽訂了保險(xiǎn)合同，約定為白XX所有的“青龍9號(hào)”船舶投保“沿海內(nèi)河船舶一切險(xiǎn)”和“附加船東對(duì)船員責(zé)任保險(xiǎn)”。“附加船東對(duì)船員責(zé)任保險(xiǎn)”保險(xiǎn)責(zé)任限額為每人最高人民幣（以下均為人民幣）60萬(wàn)元，投保的船員為羅焱平、蘇文元等6人，保險(xiǎn)期限自2012年11月30日零時(shí)起至2013年11月29日二十四時(shí)止。2013年3月2日，羅焱平在船上作業(yè)時(shí)發(fā)生工傷事故。經(jīng)協(xié)商，并最終經(jīng)瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院判決，白XX應(yīng)該向羅焱平支付的醫(yī)療、賠償?shù)荣M(fèi)用共計(jì)527860元。2013年5月13日，船員蘇文元在作業(yè)時(shí)發(fā)生工傷事故，白XX為其支付的醫(yī)療、賠償費(fèi)用共計(jì)122448元。上述款項(xiàng)共計(jì)650308元，某保險(xiǎn)公司實(shí)際賠付的保險(xiǎn)款項(xiàng)只有190312.69元。白XX訴請(qǐng)法院判令某保險(xiǎn)公司向其賠償保險(xiǎn)賠償金405809元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

被告辯稱

被告某保險(xiǎn)公司辯稱：某保險(xiǎn)公司已經(jīng)按照保險(xiǎn)合同在責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)了賠償責(zé)任；白XX訴請(qǐng)的賠償金并非保險(xiǎn)合同約定的應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任范疇；白XX并未實(shí)際向受傷的船員進(jìn)行賠付，無(wú)權(quán)向保險(xiǎn)人主張賠償。

原告舉證

原告白XX向本院提交了如下證據(jù)：

1、《沿海內(nèi)河船舶一切保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》及保險(xiǎn)條款，擬證明：原被告間的保險(xiǎn)關(guān)系依法成立。

被告某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性不持異議，但合同中對(duì)保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任已進(jìn)行了明確，只有在約定范圍內(nèi)的損失，保險(xiǎn)人才予以賠償。

本院對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)。

2、羅焱平的《出院證》《瀘州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能力鑒定表》《結(jié)算票據(jù)》《事故報(bào)告》《解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書》《羅焱平后期費(fèi)用情況說(shuō)明》《船舶保險(xiǎn)賠款／費(fèi)用計(jì)算書》《工傷賠償協(xié)議》及《羅焱平工傷賠償明細(xì)》《民事判決書》，擬證明：羅焱平發(fā)生保險(xiǎn)事故后白XX賠付的款項(xiàng)。

被告某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)《出院證》的真實(shí)性無(wú)異議，但其上記載羅焱平有××，部分用藥與羅焱平的工傷無(wú)關(guān)；對(duì)《瀘州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能力鑒定表》《結(jié)算票據(jù)》的真實(shí)性無(wú)異議，但白XX實(shí)際向醫(yī)院支付的費(fèi)用與判決書中判令的金額不符；對(duì)《事故報(bào)告》《解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書》的真實(shí)性無(wú)異議；對(duì)《船舶保險(xiǎn)賠款／費(fèi)用計(jì)算書》的真實(shí)性無(wú)異議，且保險(xiǎn)人已實(shí)際支付了上述款項(xiàng)；《工傷賠償協(xié)議》及《羅焱平工傷賠償明細(xì)》的簽訂保險(xiǎn)人沒有參與，對(duì)其真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)；對(duì)判決書的真實(shí)性無(wú)異議，該份判決書證明了白XX沒有實(shí)際支付上述賠償款項(xiàng)。

本院認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司表示對(duì)《工傷賠償協(xié)議》及《羅焱平工傷賠償明細(xì)》的真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，但其未提供證據(jù)證明該材料是虛假的，本院對(duì)該兩份材料及其他證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)。

3、蘇文元的《出院證明書》、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、《事故報(bào)告》《瀘州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能力鑒定表》《船舶保險(xiǎn)賠款／費(fèi)用計(jì)算書》《勞動(dòng)合同》《解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書》《工傷賠償協(xié)議》及《蘇文元工傷賠償明細(xì)》，擬證明：蘇文元發(fā)生保險(xiǎn)事故后，白XX實(shí)際賠償了相關(guān)費(fèi)用。

被告某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)《出院證明書》、住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、《事故報(bào)告》《瀘州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能力鑒定表》《船舶保險(xiǎn)賠款／費(fèi)用計(jì)算書》《勞動(dòng)合同》的真實(shí)性無(wú)異議；對(duì)《解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議書》的真實(shí)性無(wú)異議，但解除勞動(dòng)關(guān)系需在船員服務(wù)簿中有體現(xiàn)；《工傷賠償協(xié)議》及《蘇文元工傷賠償明細(xì)》系白XX單方制作的，真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)；該組證據(jù)證明了保險(xiǎn)人已實(shí)際賠付保險(xiǎn)賠款。

本院認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司表示對(duì)《工傷賠償協(xié)議》及《蘇文元工傷賠償明細(xì)》的真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，但其未提供證據(jù)證明該材料是虛假的，本院對(duì)該兩份材料及其他證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)。

4、川高法民一（2013）9號(hào)通知及瀘市人社辦（2013）113號(hào)文件，擬證明：白XX計(jì)算相關(guān)費(fèi)用的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

被告某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性不持異議，但工傷賠償比雇員傷害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)要高，保險(xiǎn)人按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償符合規(guī)定。

本院對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)。

庭審后，白XX向本院補(bǔ)交了兩份證據(jù)，并同意由法院組織某保險(xiǎn)公司進(jìn)行書面質(zhì)證，無(wú)需另行開庭。某保險(xiǎn)公司表示同意。

1、蘇文元出具的《收條》，擬證明：蘇文元收到工傷賠償金9萬(wàn)元；

2、《瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院住院病人醫(yī)療費(fèi)用匯總清單》，擬證明：羅焱平住院期間的用藥明細(xì)及費(fèi)用。

被告某保險(xiǎn)公司質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)上述兩份證據(jù)的真實(shí)性不持異議。

本院對(duì)上述兩份證據(jù)的真實(shí)性予以確認(rèn)。

被告某保險(xiǎn)公司向本院提交了如下證據(jù)：

1、《沿海內(nèi)河船舶一切保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沿海內(nèi)河船舶保險(xiǎn)（2009版）投保單》《船東對(duì)船員責(zé)任險(xiǎn)投保船員清單》及保險(xiǎn)條款，擬證明：白XX向某保險(xiǎn)公司投保船員責(zé)任保險(xiǎn)，并收到了保單和保險(xiǎn)條款。

原告白XX對(duì)該份證據(jù)不持異議。

本院對(duì)該份證據(jù)的效力予以認(rèn)定。

2、《船舶保險(xiǎn)賠款／費(fèi)用計(jì)算書》及《非車險(xiǎn)人傷費(fèi)用審核表》各兩份，擬證明：某保險(xiǎn)公司已按照約定對(duì)白XX進(jìn)行了保險(xiǎn)賠償。

原告白XX認(rèn)為：對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性不持異議，但保險(xiǎn)人賠償標(biāo)準(zhǔn)混亂，對(duì)其確定的金額不予認(rèn)可。

本院認(rèn)為

本院認(rèn)為：對(duì)該份證據(jù)的真實(shí)性本院予以確認(rèn)，至于能否達(dá)到證明目的，本院將結(jié)合其他證據(jù)在后文予以闡述。

本院查明

本院查明：

2012年11月28日，白XX為其所有的“青龍9號(hào)”船舶在某保險(xiǎn)公司投保了“沿海內(nèi)河船舶一切保險(xiǎn)”，某保險(xiǎn)公司向其出具了保單號(hào)為PCBA**********0000254號(hào)的保險(xiǎn)單一份，其上載明：被保險(xiǎn)人為白XX，投保險(xiǎn)別為沿海內(nèi)河船舶一切保險(xiǎn)；附加險(xiǎn)為船東對(duì)船員責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為360萬(wàn)元，投保船員人數(shù)為6人，每人最高賠償限額為60萬(wàn)元；船員清單為羅焱平、蘇文元等6人；每次保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人的免賠額為1000元或免賠率為10%，兩者比較以高者為準(zhǔn)；對(duì)涉及人員傷亡醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的，保險(xiǎn)人按瀘州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)核定賠償金額；保險(xiǎn)期間自2012年11月20日0時(shí)起至2013年11月29日24時(shí)止。

2013年3月2日，羅焱平在“青龍9號(hào)”船舶工作期間，左手被絞入卷?yè)P(yáng)機(jī)，導(dǎo)致左手掌斷離，當(dāng)天被送至瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院住院就診。7月8日，該醫(yī)院出具《出院證》，準(zhǔn)許羅焱平出院，同時(shí)注明：出院后休息一個(gè)月，需護(hù)理一人，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及患肢運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。住院期間，羅焱平共計(jì)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為177860.74元。另瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院出具《羅焱平后期費(fèi)用情況說(shuō)明》一份，注明后期需要的手術(shù)費(fèi)用預(yù)計(jì)10萬(wàn)元。9月26日，瀘州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)出具鑒定表，確認(rèn)羅焱平的傷殘等級(jí)符合《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)。12月4日，白XX、胡樹芳與羅焱平簽訂《工傷賠償協(xié)議》，確認(rèn)：白XX一次性向羅焱平支付工傷產(chǎn)生的傷殘補(bǔ)償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期待遇、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)35萬(wàn)元，扣除白XX已先行墊付的2萬(wàn)元，還需實(shí)際支付33萬(wàn)元。其后，由于白XX未足額支付上述款項(xiàng)，羅焱平向四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院提起訴訟，該法院于2015年1月12日作出（2014）江陽(yáng)民初字第3745號(hào)生效判決，判令白XX、胡樹芳共同向羅焱平支付余下的工傷賠償款18萬(wàn)元。

2013年5月13日，蘇文元在“青龍9號(hào)”船舶工作期間，右手被輸送帶的滑輪擠壓，導(dǎo)致拇指離斷，當(dāng)天被送往瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療。7月5日，蘇文元出院，住院期間共計(jì)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為32314.95元。經(jīng)瀘州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定，其傷殘等級(jí)符合《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)七級(jí)。12月6日，白XX與蘇文元解除勞動(dòng)關(guān)系，并達(dá)成《工傷賠償協(xié)議》，確認(rèn)：白XX一次性向蘇文元支付工傷產(chǎn)生的傷殘補(bǔ)償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期待遇、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)9萬(wàn)元；蘇文元不得另行要求白XX再行賠償。2014年1月26日，白XX向蘇文元實(shí)際支付了上述款項(xiàng)。

白XX就上述兩起事故向某保險(xiǎn)公司報(bào)案后，某保險(xiǎn)公司于2014年1月26日就蘇文元的保險(xiǎn)事故作出保險(xiǎn)理賠，認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)為26408元，一次性殘疾賠償金為33800元，扣除10%的免賠額，最終核算并實(shí)際賠付的保險(xiǎn)賠款為54187.2元；1月27日就羅焱平的保險(xiǎn)事故作出保險(xiǎn)理賠，認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)為142205.54元，一次性殘疾賠償金為69253元，扣除10%的免賠額，最終核算并實(shí)際支付的保險(xiǎn)賠款為190312.69元。

另查明：

《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沿海內(nèi)河船舶保險(xiǎn)附加船東對(duì)船員責(zé)任保險(xiǎn)條款（2009版）》（以下簡(jiǎn)稱“《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》”）第一條“保險(xiǎn)責(zé)任”規(guī)定：保險(xiǎn)船舶在航行運(yùn)輸或停泊中船上在崗船員發(fā)生死亡或傷殘，根據(jù)勞動(dòng)合同或法律，依法應(yīng)由船東（被保險(xiǎn)人）對(duì)船員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。

四川省高級(jí)人民法院于2013年5月29日印發(fā)的川高法民一（2013）9號(hào)文《四川省高級(jí)人民法院民事審判第一庭關(guān)于印發(fā)四川省2012年度有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的通知》中載明：2012年度四川省交通運(yùn)輸業(yè)的平均工資為46169元，衛(wèi)生和社會(huì)工作的平均工資為51849元。另根據(jù)瀘州市統(tǒng)計(jì)局公布的統(tǒng)計(jì)資料，2012年瀘州市全部單位職工年平均工資為31340元，月工資為2611元。

本院認(rèn)為：

本案系通海水域保險(xiǎn)合同糾紛。白XX按照約定向某保險(xiǎn)公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向其出具了保險(xiǎn)單，兩者之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立，合法有效。涉案投保單、保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款均是保險(xiǎn)合同的有效組成部分，其中的內(nèi)容對(duì)合同雙方均具有約束力。白XX作為船東之一，同時(shí)作為涉案保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，為在“青龍9號(hào)”船舶上工作的羅焱平、蘇文元等6名船員投保了船東對(duì)船員責(zé)任險(xiǎn)，在羅焱平、蘇文元發(fā)生保險(xiǎn)事故導(dǎo)致其產(chǎn)生賠償責(zé)任時(shí)，其有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司要求保險(xiǎn)賠償。

根據(jù)《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條的規(guī)定，在船東對(duì)船員責(zé)任這一險(xiǎn)種下，保險(xiǎn)船舶在航行運(yùn)輸或停泊中船上在崗船員發(fā)生死亡或傷殘，根據(jù)勞動(dòng)合同或法律，依法應(yīng)由船東（被保險(xiǎn)人）對(duì)船員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。該條款就保險(xiǎn)人的賠償范圍采取的是列舉式的表述方式，即“醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)”，超出該清單范圍的賠償項(xiàng)目，不屬于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)賠償范圍。在本案當(dāng)中，白XX向保險(xiǎn)人主張賠償?shù)囊罁?jù)是其分別和羅焱平、蘇文元簽訂的《工傷賠償協(xié)議》及兩人的工傷賠償明細(xì)，從兩份賠償協(xié)議及明細(xì)表中所列的賠償項(xiàng)目來(lái)看，白XX是依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定來(lái)計(jì)算賠償款項(xiàng)。而從某保險(xiǎn)公司出具的《非車險(xiǎn)人傷費(fèi)用審核表》中確定的賠償項(xiàng)目及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，其適用的依據(jù)也是《工傷保險(xiǎn)條例》，因此，涉案保險(xiǎn)賠償?shù)姆秶坝?jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照該條例的相關(guān)規(guī)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定的工傷賠償項(xiàng)目，在傷殘情況下，勞動(dòng)者可獲得賠償?shù)捻?xiàng)目分別有：醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資等。白XX主張的兩船員的交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)并不在該賠償范圍內(nèi)，因此，對(duì)該部分費(fèi)用本院不予支持。白XX主張的停工留薪期工資不在保險(xiǎn)合同中約定的賠償范圍內(nèi)，本院對(duì)該部分費(fèi)用也不予支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在上述賠償項(xiàng)目中，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金并不在合同約定的保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人不應(yīng)賠償。本院認(rèn)為，《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條中確定的保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)姆秶鸀獒t(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、傷殘補(bǔ)償費(fèi)，由于“醫(yī)療費(fèi)”“住院費(fèi)”“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”并不是確定的法律概念，而該條款中并未就上述三種賠償項(xiàng)目具體包括什么費(fèi)用作出明確的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。根據(jù)通常的理解，本院認(rèn)為，所謂“醫(yī)療費(fèi)”，是指治療期間及后續(xù)治療所需要的必要費(fèi)用；“住院費(fèi)”是指住院期間為了治療的需要，所須支出的費(fèi)用。白XX主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)是住院和治療期間以及出院后所必須產(chǎn)生的費(fèi)用，屬于“醫(yī)療費(fèi)”和“住院費(fèi)”的范疇。“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”則是指根據(jù)法律規(guī)定，勞動(dòng)者發(fā)生工傷導(dǎo)致殘疾后可獲得的補(bǔ)償費(fèi)用。一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金都是《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定的勞動(dòng)者殘疾后依法可獲得的補(bǔ)助費(fèi)用，應(yīng)納入“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”的范圍。至于白XX主張的鑒定費(fèi)，雖然是為了確定保險(xiǎn)賠償?shù)某潭人С龅谋匾M(fèi)用，但由于其沒有提供相關(guān)付款憑證，該部分費(fèi)用的真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，本院不予保護(hù)。綜上，白XX主張的“醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)”屬于保險(xiǎn)人的賠償范疇。

本案中，白XX就羅焱平的工傷賠償向某保險(xiǎn)公司主張的一次性傷殘補(bǔ)助金為9萬(wàn)元、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為193214元、醫(yī)療費(fèi)為177860元、護(hù)理費(fèi)為15900元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為3870元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)為10萬(wàn)元，上述費(fèi)用最終的賠償金額如何認(rèn)定，本院將逐項(xiàng)分析。1、一次性傷殘補(bǔ)助金金額的認(rèn)定。參照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十六條的規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為五級(jí)傷殘的，可按照18個(gè)月本人工資的金額享受一次性傷殘補(bǔ)助金。白XX主張羅焱平每個(gè)月的工資為5000元，但其未提供證據(jù)予以證明，因此，本院以白XX提供的《四川省高級(jí)人民法院民事審判第一庭關(guān)于印發(fā)四川省2012年度有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的通知》中公布的2012年度四川省交通運(yùn)輸業(yè)的平均工資46169元為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定羅焱平的月工資為3847元，按18個(gè)月計(jì)算，羅焱平應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金為69253元。2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的金額如何確定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十六條的規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為五級(jí)的，職工可以與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，其可根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定享受一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。參照《四川省一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)》第八條的規(guī)定，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月工資平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，五級(jí)傷殘的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為14個(gè)月，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為60個(gè)月。四川省瀘州地區(qū)2012年度全部單位職工的工資標(biāo)準(zhǔn)為2611元每個(gè)月，羅焱平可享受的74個(gè)月的補(bǔ)償金共計(jì)193214元。3、醫(yī)療費(fèi)的金額如何認(rèn)定。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為白XX主張的77860元醫(yī)療費(fèi)中有部分藥品非基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范疇，但未提供證據(jù)證明其主張成立，因此，白XX主張的該部分醫(yī)療費(fèi)用屬于保險(xiǎn)賠償范疇，保險(xiǎn)人應(yīng)予賠償。3、護(hù)理費(fèi)如何認(rèn)定。羅焱平的《出院證》中已明確注明，羅焱平出院后休息一月，需護(hù)理一人，參照2012年度四川省“衛(wèi)生和社會(huì)工作”的年度平均工資51849元的標(biāo)準(zhǔn)，羅焱平休息一個(gè)月需產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)為4321元。白XX在《羅焱平工傷賠償明細(xì)》中主張的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天100元，30天的費(fèi)用為3000元，低于上述標(biāo)準(zhǔn)，本院予以確認(rèn)。至于白XX主張的羅焱平住院期間的護(hù)理費(fèi)用，與醫(yī)療費(fèi)清單中注明的護(hù)理費(fèi)名目相同，該部分額外產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)的合理性、必要性缺少事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)如何確定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。白XX按照每天30元的標(biāo)準(zhǔn)主張?jiān)摴P費(fèi)用，符合客觀情況，本院予以支持。羅焱平實(shí)際住院129天，產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為3870元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。5、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用如何確定。本院認(rèn)為，由于一次性醫(yī)療補(bǔ)助金系勞動(dòng)者和用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后可獲得的對(duì)后期工傷治療可能產(chǎn)生的費(fèi)用的一種補(bǔ)助，因此，用人單位對(duì)勞動(dòng)者后期治療費(fèi)用的承擔(dān)以超出醫(yī)療補(bǔ)助部分為限。白XX向羅焱平應(yīng)支付的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金為36554元（2611×14），醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的羅焱平后期產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)為10萬(wàn)元，兩項(xiàng)相抵后，白XX還應(yīng)向羅焱平支付的醫(yī)療費(fèi)為63446元。綜上，本院認(rèn)可的羅焱平因受傷而產(chǎn)生的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的費(fèi)用共計(jì)510642元。扣除原被告約定的10%的免賠額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償?shù)目铐?xiàng)為459577.8元。

白XX就蘇文元的工傷賠償向某保險(xiǎn)公司主張的一次性傷殘補(bǔ)助金為33800元、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為93996元、醫(yī)療費(fèi)為32448元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為1590元、護(hù)理費(fèi)為5300元。上述主張是否成立，本院將逐項(xiàng)分析：1、一次性傷殘補(bǔ)助金如何確定。某保險(xiǎn)公司認(rèn)可的傷殘補(bǔ)助金的金額與白XX主張的金額一致，本院對(duì)此予以確認(rèn)。2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金如何確定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《四川省一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，蘇文元的殘疾等級(jí)為七級(jí)，可享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)為瀘州地區(qū)2012年度36個(gè)月的職工平均工資，即93996元，本院對(duì)蘇文元的該項(xiàng)主張予以支持。3、就蘇文元的醫(yī)療費(fèi)用，與上文中本院就羅焱平的醫(yī)療費(fèi)的認(rèn)定理由相同，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)目铐?xiàng)應(yīng)為醫(yī)療費(fèi)清單中確定的32448元。4、1590元的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為蘇文元住院期間產(chǎn)生的合理費(fèi)用，本院予以支持。5、就護(hù)理費(fèi)的認(rèn)定，本院認(rèn)為，蘇文元的醫(yī)療費(fèi)中已包括了住院期間的護(hù)理費(fèi)，出院后的護(hù)理費(fèi)則不是醫(yī)院證明的必須產(chǎn)生的費(fèi)用，因此，對(duì)該部分款項(xiàng)本院不予支持。綜上，本院認(rèn)可的上述費(fèi)用共計(jì)161834元，扣除10%的免賠額，某保險(xiǎn)公司實(shí)際應(yīng)賠付的款項(xiàng)為145650.6元。由于經(jīng)協(xié)商后，白XX最終實(shí)際向蘇文元賠付的款項(xiàng)為122448元，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向白XX賠付的款項(xiàng)為122448元。

綜上，本院認(rèn)為，白XX在羅焱平和蘇文元受傷后已就相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、殘疾補(bǔ)償費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了部分賠償，未實(shí)際賠償?shù)牟糠忠惨驯凰拇ㄊo州市江陽(yáng)區(qū)人民法院的生效判決書所認(rèn)定，因此，白XX有權(quán)就其實(shí)際賠償?shù)目铐?xiàng)以及被生效判決書確定的還須賠償?shù)目铐?xiàng)向某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)賠付。某保險(xiǎn)公司就羅焱平和蘇文元兩人分別應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)賠款為459577.8元和122448元，共計(jì)582025.8元，扣除已實(shí)際支付的款項(xiàng)244499.89元，某保險(xiǎn)公司尚須支付的賠款為337525.91元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條、第六十五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：

本案裁判結(jié)果

一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告白XX支付保險(xiǎn)賠款337525.91元；

二、駁回原告白XX的其他訴訟請(qǐng)求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)7387元，因適用簡(jiǎn)易程序減半收取3694元，由原告白XX承擔(dān)622元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)3072元。被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的訴訟費(fèi)用應(yīng)在本判決生效之日起十日內(nèi)支付給原告白XX。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀正本兩份，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省高級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí)，根據(jù)不服本判決的上訴請(qǐng)求數(shù)額按照《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十三條第一款的規(guī)定，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯收款人：湖北省財(cái)政廳非稅收入財(cái)政專戶，賬號(hào)：05×××69-1，開戶行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行武漢市東湖支行。繳款人采用銀行轉(zhuǎn)賬、銀行匯兌等方式繳款的，應(yīng)在銀行憑據(jù)用途欄注明“湖北省高級(jí)人民法院”或湖北省高級(jí)人民法院?jiǎn)挝痪幋a“103001”。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交訴訟費(fèi)用的，按自動(dòng)撤回上訴處理。