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案號：（2016）魯72民初1717號

當事人信息

原告：叢XX，男，****年**月**日出生，漢族，住山東省文登市。

被告：某保險公司。

審理經過

原告叢XX訴被告通海水域保險合同糾紛一案，本院于2016年9月12日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。第一次開庭，原告委托訴訟代理人孫XX到庭參加訴訟，被告某保險公司經傳票傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理；第二次開庭，原告及其委托訴訟代理人孫XX到庭參加訴訟，被告某保險公司委托訴訟代理人鄒XX、周XX到庭參加訴訟；第三次開庭，原告及其委托訴訟代理人孫XX到庭參加訴訟，被告某保險公司經傳票傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現已審理終結。

原告訴稱

叢XX向本院提出訴訟請求：判令某保險公司給付保險理賠款61468.75元。事實和理由：2013年9月16日，叢XX在某保險公司處投保了雇主責任險（A），叢XX是被保險人，保險期間為2013年9月19日00時——2014年9月16日24時。叢XX的雇員葛國麗于2013年12月20日在船上作業時受傷，叢XX為其支付了醫療費26546.75元，并經過青島海事法院調解向其支付殘疾賠償金34922元，但某保險公司拒絕理賠。

在審理過程中，叢XX將理賠總額減少至49483.46元（包括醫療費14561.46元、殘疾賠償金34922元），不再要求已經通過醫保報銷的金額11985.29元。

被告辯稱

某保險公司辯稱，1、叢XX的住院病歷當中有治療糖尿病的用藥，此部分費用應剔除，而且，叢XX已經獲得了12226.67元的賠償，故叢XX只能主張該數額與2萬元的差額；2、依據保險單第二十五條之規定，叢XX主張的傷殘等級為十級，對應的賠償金額計算方式應為30萬*1%=3000元。

叢XX圍繞訴訟請求，向法庭提交了以下證據：雇主責任保險保險單（A）一份、交納保險費發票一張、青島海事法院《民事調解書》一份、叢XX向雇員葛國麗付款憑證五份、醫療費收費票據三張、三次住院病歷材料、山東省文登整骨醫院開具的住院收費票據（該份票據載明的數額是29099.63元）、中國建設銀行網上銀行理賠材料、威海科真司法鑒定所司法鑒定意見書和山東省文登整骨醫院出具的費用清單。

某保險公司對叢XX提交證據的真實性予以認可，本院對叢XX提交的證據的真實性予以認可。

某保險公司在第三次開庭前向法庭郵寄《中間型定額保險的契約危險問題——中間型保險重復投保引出的話題》一文共18頁，叢XX對該證據的真實性和關聯性均不認可，本院對其真實性和關聯性亦不予認可。某保險公司沒有再提交其他證據。

本院查明：

2013年9月16日，某保險公司向叢XX出具雇主責任保險保險單（A）一份，保險單中載明：被保險人為叢XX；雇員工作地域范圍為國家允許的區域；雇員人數為10人，詳細情況見《雇員明細表》（附后）；賠償限額：死亡、傷殘項目，每人賠償限額為30萬元，累計賠償限額為300萬元，保險費為1.5萬元；醫療費項目，每人賠償限額為2萬元，累計賠償限額為20萬元，保險費為1600元；沒有約定免賠額/率；總保險費為16600元；保險期間自2013年9月17日0時起至2014年9月16日24時止；特別約定：1、雇員從事捕魚活動乘用的船只為魯文漁67559、魯文漁67560，功率為58.8KW，如出險時，雇員乘用船只非上述船只，保險公司不承擔保險責任；2、雇員采用不記名投保，如出險時上述乘用船上實際人數高于投保人數，保險公司按照投保人數與實際人數的比例進行賠付；3、無其他特別約定。某保險公司在落款處加蓋投保專用章。

雇主責任保險條款在該保險單的背面以小字載明，其中，第三條第一款：在保險期間內，被保險人在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受××，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規（不包含港澳臺地區法律），須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。“責任免除”部分包括第五至七條（全部用加黑字體顯示），其中，第七條：其他不屬于本保險責任范圍內的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。……第十二條：訂立本保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明本保險合同的內容。對本保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。……第二十五條事故損失賠償金額計算在保險有效期內，發生保險責任范圍內的事件，保險人根據被保險人提供的雇員名冊，對發生傷、殘、亡的雇員按下列標準賠償：（一）死亡、永久喪失全部/部分工作能力：按保險單所附傷殘賠償額度表規定的百分比乘以出險員工的死亡、傷殘賠償限額賠付……（三）醫療費用：保險人賠償包括掛號費、治療費、手術費、床位費、檢查費（以300元為限）及非自費藥費部分。但不包括受傷員工的陪護費、伙食費、營養費、交通費、取暖費、空調費及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費用。除緊急搶救外，受傷員工均應在二級以上醫院或政府有關部門或承保公司指定的醫療機構就診。注：……（2）死亡和傷殘賠償不得兼得，且與醫療費用不能相互調劑使用。……第二十八條其他保險第一款在發生本保險單項下的索賠時，若另有其他保障相同的保險存在，不論該保險賠償與否，保險人對醫療費、工傷津貼、訴訟費用按照本保險合同的責任限額（賠償限額）與其他保險合同及本合同的責任限額（賠償限額）總和的比例承擔賠償責任。條款最后附傷殘賠償額度表如下：

項目

一

二

三

四

五

六

七

八

九

十

十一

十二

傷

害

程度

身故

全身癱瘓

一級傷殘

二級傷殘

三級傷殘

四級傷殘

五極傷殘

六級傷殘

七級傷殘

八級傷殘

九級傷殘

十級傷殘

按保險單規定賠償最高額度的百分比

100%

100%

100%

80%

65%

55%

45%

25%

15%

10%

4%

1%

注：表中傷殘級別參照國家標準GB/T6180-2006職工工傷與職業病致殘程度鑒定制定。

關于上述保險合同的訂立過程，叢XX本人述稱，經山東省漁業船舶檢驗局文登檢驗站電話通知，永誠保險公司（具體是哪一個公司不知道）的一位王經理到山東省漁業船舶檢驗局文登檢驗站為叢XX具體經辦的涉案保險；叢XX不知道王經理的名字，但經辦人與船舶檢驗局的人認識，叢XX與船舶檢驗局的人也認識；叢XX當即交款，王經理打了一個收據，過了三天，王經理把保險單、發票給了叢XX并收回收據；關于涉案保險合同項下的權利義務，業務員說船員受傷了可以報銷醫藥費2萬；傷殘了可以有國家的傷殘補貼，根據傷殘等級（按照國家傷殘標準的等級）確定數額；傷亡了也有，30萬；但對具體的國家傷殘標準級別不清楚，船東們私下議論說按照以往在船東互保協會或是永誠保險公司或是其他公司傷殘的賠償是不低于30萬的10%，但不清楚10%的數字是怎么來的：王經理沒有明確說明免除保險公司賠償責任的條款有哪些。

涉案保險單正面載明的銷售人員姓名為徐東進，銷售機構名稱為青島中興保險代理有限公司文登營業部。叢XX委托訴訟代理人在第一次庭審時向法庭主動陳述投保經過時述稱，是某保險公司的業務人員徐東進辦理的，當時徐東進沒有要求叢XX到公司營業部門，只是告知了叢XX有關死亡、傷殘等等賠償限額30萬元及醫療費20萬元這些保險條款，然后叢XX交費。叢XX委托訴訟代理人在第三次庭審時向法庭解釋保險辦理經過時，陳述當時庭審時看了保險單，上面有徐東進的名字，就以為徐東進是具體辦理這份保險的業務人員。

某保險公司于2013年9月16日出具的發票顯示，涉案保險的保險費為16600元，某保險公司加蓋發票專用章予以確認。

本院2016年4月18日作出的（2016）魯72民初56號《民事調解書》（以下簡稱《民事調解書》）查明如下事項：葛國麗于2013年9月1日起受雇于叢XX，在魯文漁67559號漁船上從事捕撈工作。2013年12月20日，葛國麗在船上受傷，先后三次在文登整骨醫院治療。葛國麗受傷產生的醫療費叢XX已全部付清。葛國麗受傷后單方委托威海科真司法鑒定所進行了鑒定，該所的意見為葛國麗符合十級傷殘，誤工時間為300日（包括住院期間），護理時間為1人護理60日（包括住院期間）。本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成協議如下：一、叢XX支付葛國麗人民幣55000元作為解決本案受傷糾紛的最終、全部的和解金額：包括但不限于葛國麗主張的殘疾賠償金、誤工費、護理費、被扶養人生活費、住院伙食補助費、交通費、鑒定費、精神損害撫慰金以及法律規定的其他一切費用；二、該55000元賠償款包括殘疾賠償金34922元，其他費用為20078元；三、該55000元賠償款分兩筆付清；四、葛國麗和叢XX在本調解協議簽字后即再無任何人身傷害賠償責任糾紛和工資糾紛。

2016年4月25日，叢XX向葛國麗支付2萬元調解款，2016年10月1日，支付3.5萬元調解款。

根據山東省文登整骨醫院出具的收費票據和叢XX陳述，2014年1月1日到1月13日，葛國麗共花費各項費用合計5504.25元，其中個人支付部分為3004.37元，醫保報銷部分為2499.88元；2014年4月1日到4月9日，葛國麗共花費各項費用合計4681.34元，其中個人支付部分為2643.69元，醫保報銷部分為2037.65元；2014年12月9日到2015年1月1日，葛國麗共花費各項費用合計16361.16元，其中個人支付部分為8913.40元，醫保報銷部分為7447.76元。

根據《民事調解書》查明的事實，葛國麗受傷前后在叢XX處累計領取了42684元。叢XX陳述，這是叢XX向葛國麗支付的工資，并非叢XX支付的醫療費。

2014年2月28日，永誠財產保險股份有限公司山東分公司向叢XX支付12226.67元，某保險公司對上述支付事項加蓋理賠專用章予以確認。根據叢XX提交的證據七以及庭審查明的事實，上述費用是對葛國麗于2013年12月21日至12月31日住院期間產生的29099.63元的保險賠償。某保險公司無法回答理賠款中包含手術費、檢查費、治療費、藥品費等各類費用數額是多少。

某保險公司認為，叢XX的病歷和收費票據不僅體現了治療摔傷的費用，還體現了治療糖尿病的費用，某保險公司僅對治療摔傷的費用承擔責任，叢XX應對此承擔舉證責任。叢XX陳述，根據費用清單，胰島素總計花費655.6元；某保險公司陳述，沒有證據證明叢XX提交的醫療費收據和病歷中用于治療糖尿病等其他非因受傷產生的費用有哪一些。

關于某保險公司應當承擔的賠償責任，某保險公司認為，保險合同當中約定的醫療費賠償限額為兩萬，現在已經賠償了12226.67元，叢XX只能就差額進行主張，而且，保險單條款第二十五條已經約定了賠償處理方式，涉案的最高保險金額為30萬，叢XX的主張傷殘等級為十級，對應的計算方法為30萬乘以1%，所以傷殘等的最高賠償限額為3000元。叢XX認為，在簽訂合同和收取保費的時候，某保險公司從來沒有向投保人說明免除、減輕、比例賠付等等情況，根據合同情況來看，這個合同是格式合同，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條、第十九條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋二》第九條等規定，某保險公司所述的賠償比例不成立，對叢XX不產生效力；合理的賠償額應當按照保險單條款第三條規定，某保險公司應當在32萬元的限度之內承擔賠償責任。

另查明：

原告述稱

葛國麗是在漁港卸漁船的時候受傷；在發生本涉案保險單項下的索賠時，叢XX述稱沒有其他保障相同的保險存在。

以上事實，有庭審筆錄和證據附卷，足以認定。

本院認為

本院認為，本案為通海水域保險合同糾紛。叢XX已經足額支付保費，是保險合同中載明的被保險人；某保險公司在保險單上的保險公司處蓋章確認，并已經就涉案保險進行了部分理賠，是涉案保險合同的保險人；雙方之間簽訂的保險合同合法有效，雙方應當依照約定和法律的規定履行保險合同。

2013年12月20日，叢XX的雇員葛國麗在魯文漁67559漁船從事捕魚活動時受傷，并產生醫療費。《民事調解書》確定了叢XX對葛國麗的損害應當承擔賠償責任，自此時開始，某保險公司應當按照保險合同的約定對叢XX的損失承擔保險責任。

因叢XX放棄對醫療費中醫保報銷部分的訴訟請求，本院對該部分費用不予處理。

叢XX主張某保險公司賠付葛國麗2014年住院期間產生的醫療費用14561.46元，對此，本院認為，叢XX自認某保險公司已經就葛國麗第一次住院期間產生的29099.63元費用支付了保險金12226.67元，而根據保險單正面記載，每人賠償醫療費的限額為2萬元，則本院對叢XX的訴訟請求最多只能在7773.33元的范圍內予以支持。某保險公司抗辯，治療費用中包含了治療糖尿病的費用，叢XX述稱僅有655.6元胰島素費用并提供證據支持，某保險公司沒有提供其他證據證明有××的費用。根據保險單條款第二十五條第（三）醫療費用的規定，2014年的三次住院收據上顯示的床位費、手術費、治療費等費用金額，即使全額扣減胰島素費用，仍超過7773.33元，故本院對叢XX主張的醫療費在7773.33元的范圍內予以支持。

關于傷殘賠償數額，本院認為，保險單中第二十五條和所附的傷殘賠償額度表存在比例賠付的情形。《最高人民法院關于適用若干問題的解釋》（二）第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款。”對于此類條款，《保險法》第十七條第二款規定，“對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”從保險單的外觀來看，某保險公司未對保險單第二十五條和所附的傷殘賠償額度表作出足以引起投保人注意的提示，而且，根據查明的事實，沒有證據證明某保險公司曾向投保人就該比例賠付事項向叢XX作出過明確說明，因此，保險單中的上述規定不產生效力。《中華人民共和國合同法》第五十六條規定：“無效的合同或者被撤銷的合同自始沒有法律約束力。合同部分無效，不影響其他部分效力的，其他部分仍然有效。”據此，保險單正面每人傷殘賠償限額為30萬的記載有效，某保險公司應以此為限承擔賠償責任。

根據《民事調解書》，叢XX向葛國麗支付的5.5萬元調解款中包含殘疾賠償金34922元，叢XX已經實際向葛國麗支付這筆費用，而且，該筆費用符合《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條之規定，故某保險公司應當向叢XX支付殘疾賠償金的保險金34922元。

綜上所述，叢XX的部分訴訟請求有事實和法律依據，本院對該部分訴訟請求予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第五十六條、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋》（二）第九條第一款以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規定，判決如下：

本案裁判結果

一、被告某保險公司自本判決生效之日起十日內向原告叢XX支付保險理賠款42695.33元；

二、駁回原告叢XX對被告某保險公司的其他訴訟請求。

如果某保險公司未按照本判決確定付款期限履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費1037元，由某保險公司負擔894.7元，叢XX負擔142.3元。因叢XX已向本院預交，本院不再清退，由被告某保險公司逕付原告叢XX。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀正本及副本共八份，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于山東省高級人民法院。