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說到騙保，保險(xiǎn)業(yè)并不陌生。從航延險(xiǎn)到車險(xiǎn)，再到意外險(xiǎn)，不法分子將騙保寄托在保費(fèi)低廉、保險(xiǎn)期間較短、保額較高的一些保險(xiǎn)產(chǎn)品上，采取的手法也花樣翻新。

花樣百出的保險(xiǎn)騙保，害苦了投保人，也坑慘了保險(xiǎn)公司。

雖然監(jiān)管一直在提醒風(fēng)險(xiǎn)，打擊騙保，但總有人鋌而走險(xiǎn)。

近日，『A智慧保』獲悉，宜賓市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了一份《關(guān)于住院津貼有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提示函》，就不法分子利用住院津貼保險(xiǎn)等相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行騙保一事進(jìn)行通報(bào)。

不要小瞧住院背后的津貼保險(xiǎn)，這個(gè)小保險(xiǎn)也會(huì)承載著不法分子的“發(fā)財(cái)夢”！

兩人四年申請(qǐng)理賠52次

《提示函》顯示，應(yīng)某、劉某自 2017 年起，每年在全省多家商業(yè)保險(xiǎn)公司購買住院津貼保險(xiǎn)等相關(guān)產(chǎn)品。

具體來看，至2020年的連續(xù)四年間，應(yīng)某因意外傷害住院天數(shù)共計(jì)845天，獲得賠償29次，住院津貼賠付金額合計(jì)200716.9元；而劉某四年內(nèi)因意外傷害住院天數(shù)共計(jì)434天，獲得賠償23次，住院津貼賠付金額合計(jì)86000元。宜賓市保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)表示，至今兩人仍有賠案發(fā)生。

通過住院津貼連續(xù)多次進(jìn)行理賠，背后多有騙保的嫌疑。為此，宜賓市保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)提示各家保險(xiǎn)公司注意，特別是網(wǎng)銷和代理渠道，要提高防控識(shí)別能力，制定有效應(yīng)對(duì)措施。

雖然這一事件還沒定案為騙保，但依據(jù)往常騙保的經(jīng)驗(yàn)看，頻繁多次地投保、申請(qǐng)理賠，并通過投機(jī)取巧獲得大額賠償，多與騙保有千絲萬縷的聯(lián)系。

此次風(fēng)險(xiǎn)提示，不僅是給承保的公司提醒要加強(qiáng)檢查，同時(shí)也是對(duì)行業(yè)內(nèi)其他險(xiǎn)企進(jìn)行警示，不要小看醫(yī)療險(xiǎn)背后的住院津貼，這也會(huì)成為不法分子進(jìn)行騙保的目標(biāo)。

投機(jī)取巧賺“津貼”早有案例

說到騙保，保險(xiǎn)行業(yè)中已出現(xiàn)多種作案手法，而涉及到醫(yī)療險(xiǎn)的騙保也不在少數(shù)。此次涉及的住院津貼，則與住院醫(yī)療險(xiǎn)有很大關(guān)系。

據(jù)悉，不少住院醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)附有住院津貼給付責(zé)任，也就是說，該保險(xiǎn)產(chǎn)品會(huì)根據(jù)被保人的住院天數(shù)，按天給付住院津貼。但這與住院醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償并不同。

住院津貼的設(shè)計(jì)初衷是收入補(bǔ)償，被保人因病或意外住院，意味著在住院期間將失去工作收入，住院津貼則可以補(bǔ)償工作收入損失。不過，住院津貼給付是屬于“定額給付型”，只要住院就會(huì)給。而住院醫(yī)療險(xiǎn)所遵循的“費(fèi)用補(bǔ)償原則”，是實(shí)報(bào)實(shí)銷，保險(xiǎn)公司給付的保險(xiǎn)金不超過被保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

可見，住院津貼作為日常生活的補(bǔ)償，給很多因病或者意外住院的人提供了一份安心。

由于住院津貼是定額給付型，只要多一天在醫(yī)院，就能多“領(lǐng)”一天的津貼。如果同時(shí)擁有多份含住院津貼的保險(xiǎn)，是可以同時(shí)獲得住院津貼給付的。而這一特點(diǎn)，恰好給了部分人可乘之機(jī)，由此而來的“津貼黨”一詞，也成為保險(xiǎn)圈的一個(gè)流行詞匯。

在此之前，也有人利用住院津貼來“發(fā)財(cái)致富”。

2006年12月至2011年8月，上海市崇明區(qū)某醫(yī)院陳某以自己的名義，在5家公司投保多種住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助險(xiǎn)和每日住院津貼險(xiǎn)，隨后在其本人并未實(shí)際接受治療的情形下，通過取得虛假的門診病歷、出院小結(jié)及住院醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)等方式，虛構(gòu)其本人先后7次入住上述醫(yī)院接受治療的事實(shí)，隨后以其個(gè)人名義向5家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

2008年12月至2012年9月，陳某冒用他人名義，在3家公司投保前述相同險(xiǎn)種，采用相同方式，虛構(gòu)他人先后14次住院接受治療的事實(shí)，隨后以被冒用人的名義向3家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

慣用的套路，頻頻暴露出住院津貼中存在的漏洞。對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，也引發(fā)了行業(yè)的思考。

懲治騙保需多方行動(dòng)

從現(xiàn)在來看，帶有住院津貼的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品變得越來越少。這并非保險(xiǎn)公司故意為之，而是不得已而為之。

眾所周知，對(duì)于住院醫(yī)療型和津貼型的理賠案，保險(xiǎn)公司審核一般比較寬松，被保險(xiǎn)人只需要郵寄資料或者網(wǎng)上申請(qǐng)，幾天甚至幾小時(shí)就可以到賬。加之保險(xiǎn)公司每年接到大量理賠案件，審核時(shí)不可能對(duì)每件案子平均用力，對(duì)于不足萬元的賠案，有的公司甚至都不需要理賠材料，通過拍照上傳就可直接申請(qǐng)。

多方面的“便利”，給不法分子提供了可乘之機(jī)，很多人也會(huì)利用這個(gè)便利進(jìn)行多家投保，短時(shí)間出險(xiǎn)，再進(jìn)行多次理賠。如此循環(huán)往復(fù)，不斷“薅羊毛”，賺“住院津貼”，惡性循環(huán)下，這一類的保險(xiǎn)騙保越發(fā)猖狂。

為了與騙保團(tuán)隊(duì)進(jìn)行博弈，很多險(xiǎn)企減少了這一類產(chǎn)品。當(dāng)然，也有部分險(xiǎn)企會(huì)針對(duì)特殊地區(qū)進(jìn)行特殊規(guī)定，例如不支持某地區(qū)的就診證明等。

但騙保的整治非一日之功，不僅需要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身加強(qiáng)甄別能力，提高理賠過程的嚴(yán)格性，也需要整個(gè)行業(yè)的協(xié)作。

此外，在2021年年初銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)意外險(xiǎn)改革的意見》中，針對(duì)防范騙保、騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為，也給出了意見。例如，依托保單信息登記平臺(tái)，在保障客戶信息安全基礎(chǔ)上，建立健全意外險(xiǎn)保單信息共享機(jī)制。針對(duì)惡意重復(fù)投保、高額投保等高風(fēng)險(xiǎn)客戶，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示。研究制定“黑名單”“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)。

騙保問題的解決，仍在路上。