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〖關鍵詞〗惠民保 普惠保險 發展特點 發展方向 健康險

盡管2021年上半年整個保險業仍在艱難轉型，但是國民保險“惠民保”則表現得一枝獨秀，交出了一份亮麗的答卷。

最新數據顯示，2021年上半年，“惠民保”參保人數和保費收入已超過了2020年全年。惠民保家族已擁有104個城市級產品，覆蓋80個城市，另外還有17個省級產品，整體參保人數約6000萬，保費規模超過60億元。

為什么“惠民保”會出現并快速崛起？

惠民保業務從2019年底的廣州開始，2020年6月在成都獲得巨大成功，50多天投保期310[1]萬人投保。在之后，2020年下半年開始以燎原的速度在全國普及起來，短短幾個月時間，這一保險業務逐步覆蓋一線城市及二三四線城市。截至2021年6月，惠民保有104[2]個城市級產品，覆蓋80[3]個城市，另外還有17[4]個省級產品，整體參保人數約6000[5]萬，保費規模超過60[6]億。

國內主流的保險公司已悉數參與其中，既有財產險公司，也有人身險公司；既有全國性保險公司，也有地區性保險公司。第三方服務商也深度參與到惠民保項目的產品設計、推廣宣傳、運營服務、系統服務等當中，甚至第三方的能力、經驗已成為快速推動項目落地以及成功的關鍵因素。

惠民保業務全國上線城市情況[7]

惠民保的緣起和形態演變

任何突然爆發的事件都必然有其緣起和初始積累。從廣州、成都的惠民保再向前追溯源頭，可以追溯到深圳、南京兩個城市。

2015-2020年惠民保項目發展示意圖

2015年年底，深圳上線“深圳重特大疾病補充醫療保險”（以下簡稱“深圳重疾險”），保障社保目錄內的住院費用和深圳醫保目錄外的10種特藥。不限年齡性別，不限既往健康狀況，采用均一價格，首年價格20元/人。這種設計帶有濃厚的基本醫保風格特點。

“深圳重疾險”采用三種籌資方式：醫保個賬劃扣、企業統一參保、個人自愿繳費。其中醫保個賬劃扣、企業統一參保兩個籌資方式，由深圳人社局大力支持。2015年“深圳重疾險”首年投保人數達到485萬[8]，其中個人自愿投保人數有137萬[9]，占比超過28%。在未來的年度里，個人自愿繳費的投保方式逐漸成為項目重點，自愿投保人數五年內增長超過80%，占比從28%提升至33%。因為深圳項目的長期虧損，缺乏商業上的可復制性。深圳模式在行業引發了短期火熱討論后，便進入了長期的沉默階段。

其實從投保人群仔細分析，哪怕是僅有個人投保的人群基礎，也可以形成一定的保費規模，同時個人投保的方式也可以直接獲取客戶，對保險公司產生雙重的吸引力。2018年年底，49元的“南京健康保”上線，這是商保公司在沒有政府資源支持的情況下，純粹采用商業化運作的首次嘗試。為了方便民眾理解，南京產品依然延續均一價格的模式。為了控制賠付風險，相比深圳產品，一方面將保障控制在目錄內的住院費用，避免目錄外特藥的管理難度，另一方面，對于重度既往癥人群做了適當限制。兩個月的投保期，南京項目承保接近40[10]萬人，人口覆蓋率接近5%。與深圳項目比，單純從投保人數看與深圳項目有較大落差，但這代表了市場主體自主對普惠險的第一次嘗試。

深圳項目屬于政府政策性保險，類似城鄉居民大病保險，項目連續虧損，長期持續運行缺乏市場運作的基礎，注定無法復制至全國。南京項目未能形成足夠大的人群規模，逆選擇風險難以有效分散，因此在產品保障上對既往癥人群的關注有限，對于自費項目的保障也非常謹慎。無論是深圳項目還是南京項目，都無法兼顧政策性和市場性。在總結深圳、南京項目經驗的基礎上，市場主體對運作模式進行了全方位的迭代，希望兼顧政府和市場兩種資源的參與程度，達到普惠性和可持續性的最優解。

在經過長期的探索后，于2019年12月啟動的“廣州惠民保”，開啟了真正意義上的“惠民保”時代。廣州惠民保項目，醫保局僅指導產品保障內容，產品由商業主體舉辦，按商業規則運作，商保公司自負盈虧、自擔風險。在缺乏國家頂層設計的情況下，政府部門做出了大膽的嘗試，在全國第一個以政府名義支持商業健康保險的發展。

2020年3月，國務院發布《中共中央關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《改革意見》），要求到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。《改革意見》第一次在國家級文件中明確了商業健康保險的系統地位。

結合國家改革意見，四川省醫保局和成都市醫保局對于商業健康保險的發展給予了明確支持。成都市醫保局正式下發指導意見，正式將此類產品定性為“社商融合型健康保險”，明確政府職責定位，在不動用醫保基金的情況下，政府給予數據、宣傳、政策等非基金資源的支持，引導市場主體開發、設計產品，提升產品的公信力和對民眾的吸引力。

除了政府資源外，成都第一次明確提出運行和承保相分離的運作模式，也就是“N+1”的模式，“N”為多家商保公司，“1”為平臺公司。多家保險公司形成聯合體，整合行業力量，與平臺公司共同推廣，做大人群規模。平臺公司起到市場化的醫保經辦機構作用，具體說，一方面平臺公司發揮在項目經驗、制度靈活性、科技能力方面的優勢與商保機構共同推廣宣傳，另一方面，平臺公司建立統一的參保入口和服務入口，統一服務標準，便利參保民眾的服務便利性；同時發揮在醫療管理、健康服務方面的優勢，提供專業的醫療健康服務、醫療機構管理、藥品目錄管理，提升全流程的管理服務水平。

2020年5月啟動成都“惠蓉保”首年試點工作，在50天投保期中，有310萬人投保，人口覆蓋率接近20%，城區人口覆蓋率超過30%；個人投保超過300萬，超越了深圳五年的積累。首年參保量所有項目中排名第一，直到上海、杭州在2021年啟動后才被超越。成都，一躍成為2020年惠民保市場最亮的一顆星。2021年參保量依然在首年高基數的基礎上增長30%，達到390[11]萬人。

各城市模式對比

在成都項目耀眼結果的刺激下，各方力量保險公司和第三方服務商瘋狂地涌入市場，惠民保模式開啟全國普及之路。在成都之前，全國僅有5個地市開展，在成都之后，惠民保開啟瘋狂模式，以每個月10-20個項目的速度在全國鋪開。基于成都模式下的惠民保業務模式，因為兼顧政府參與程度和市場主體自主性，成為市場的主流模式。

“惠民保”初步展現出對健康保險市場本質上的改變：基于互聯網的推廣模式結合政府支持、保險公司資源協同，在降低傳統商保模式下較高的銷售、理賠成本的同時，提高保險資金的賠付占比，從而改變商業健康保險的成本結構，提升商業保險的支付能力，將更多資金向民眾進行支付，真正體現“普惠”的核心價值。

隨著惠民保項目在全國的快速普及，惠民保產品將在各方努力下不斷演進。未來的產品不會永遠停留在幾十元保基本的水平上。未來的產品演進，可能會向三個方向同步拓展：

拓展自費保障。更多地擴展自費費用保障，更深度地與基本醫保銜接，為民眾兜起大病的保障網。

延伸服務內容。從理賠服務向疾病管理、健康服務延伸。不再把疾病管理、健康管理當成服務成本，而是必要的保障內容，納入保險的賠付支出。

加強支付管理。通過建立商業保險藥品、材料目錄管理，建立對醫藥的定向支付能力，增加商保控費能力。在風險可控的情況下，結合商保的產品供給能力和銷售體系，商保能獲得快速發展，同步使醫藥產業鏈也獲益。

惠民保緣何快速發展

惠民保定位為社商融合型商業健康保險，政府提供政策指導，商保機構自行舉辦、自負盈虧，居民自愿購買，與基本醫保、政策性商保（城鄉居民大病、城鎮職工補充醫保等）在本質上有所不同。為何惠民保在2020年突然崛起，成為健康保險領域的重點關注對象？這個問題需要從多個角度去探究，才能拼出完整的地圖。

客戶：醫療需求的劇烈爆發，導致醫療供給無法匹配產生的“看病貴”

政府：現階段醫療保障最大支付方——社會全民醫保體系的壓力

商保：科技進步帶來的保險產品在供給端的革新

客戶：醫療需求的劇烈爆發，導致醫療供給無法匹配產生的“看病貴”

說到醫療需求增長的問題，社會基本面的兩大因素，收入增長和人口老齡化是繞不開的話題。

讓我們先看看這兩個因素：

○ 隨著經濟的發展，全國居民可支配收入從2013年的18311元/人/年提升到2019年的30733[12]元，七年增長幅度接近70%。

○ 社會的老齡化進程在加快。2014年，60歲以上人口占比15.5%[13]，65歲以上占比10.1%[14]。2019年，60歲以上占比18.1%[15]，65歲以上占比12.6%[16]。

以上兩個因素雖然很重要，但最重要的因素還是全民醫保的普及。隨著2003年開始的新農合、2007年開始的城鎮居民醫保（兩者已合并為城鄉居民醫保）兩項制度在全國的普及，結合原已存在的城鎮職工醫保制度，基本醫保制度已經覆蓋了全國超過95%的人群。

1949-2019年我國醫療保險發展進程

民眾對醫療費用的支付能力有了顯著提高。例如，對于住院費用，職工醫保和居民醫保的補償比例已經達到75.6%和59.7%。這意味著，對于每100元的醫療費用，職工醫保患者僅需要支付不到25元，居民醫保患者也只需要支付40元。

醫療需求的劇烈爆發，最直接的體現就是醫療服務的使用每年都在高速上升。來看看基本醫保的統計數據：

歷年基本醫保參保人醫療服務使用數據[17]

基本醫保的統計數據僅公布關于住院的兩個核心數據，住院率和次均住院費用。其中，住院率代表的是住院發生的次數，次均住院費用代表的是每次發生住院后的費用，將以上兩個核心數據整合成一個指標：人均住院費用（住院率*次均住院費用），用該指標代表整體人群的人均住院費用。可以看出來2012年至2019年八年間，職工醫保的增長率為76.8%，基本與民眾的收入增長情況相匹配；居民醫保的增長率211.1%，如此劇烈的需求爆發，與居民醫保的全覆蓋、居民醫保的保障待遇設置均有關系。

反過來看醫療服務供給情況，可參照我國衛生健康統計年鑒中顯示的兩個指標：醫療機構床位數、每千人執業醫師數。2012年至2019年間，醫療衛生機構床位數增長53.8%，每千人執業醫生數增長45.6%。2019年綜合醫院病床使用率達到94.2%，隨著需求的快速擴大，宏觀范圍內的醫療服務供給能力沒有完全匹配上需求的增長。如果考慮到醫療能力向核心城市聚集的特點，醫療服務供給在局部地區的缺口會更嚴重。

醫療機構床位數和每千人執業醫師數據[18]

以上需求和供給出現不平衡，產生了全國性的“看病難、看病貴”問題。全民醫保在保障民眾基本醫療需求的同時，又刺激了醫療需求的增長，從而產生了高費用段保障的缺失，尤其是對居民而言，基本醫保覆蓋約60%，剩下40%的自付段仍然帶來不小的壓力，更遑論先進醫療手段的出現帶來的醫保范圍外的自費壓力。

傳統的商業健康險難以較好解決民眾的“看病貴、看病難”問題，在社保和商保間出現了明顯的斷層。

斷層主要體現在以下三個地方

人口覆蓋：覆蓋最廣的商業健康保險是百萬醫療，但是人群覆蓋不足一個億人口，估計在6000萬人左右。比起社會基本醫療保險的全覆蓋，覆蓋率明顯不足。

支出占比：商業健康保險2019年的賠付支出2300億元[19]，對比社會基本醫療保險年度2萬億元以上的支出，支出規模約為社會基本醫保的10%。

可參保人群：社會基本醫療保險的參保沒有限制，不限任何健康狀況；商業保險對參保人的年齡、既往癥有非常嚴格的限制，很多患病群體和老年群體都無法參保。

惠民保的設計思路是建設一個與社會基本醫療保險高度銜接新型商業健康保險體系，以彌補社會基本醫療保險與商業健康保險之間的斷層。從這個定位出發，社會保險與商業保險兩類不同屬性險種融合，應當是惠民保險最核心的特質。惠民保出現前，社會保險與商業保險高度分離。兼具政策性和市場性雙重屬性的惠民保，成為了銜接傳統社會保險和商業保險的中間形態。

政府：現階段醫療保障最大支付方——社會全民醫保體系的壓力

2019年全國的醫療費用支出估算約3.5萬億至4萬億元，其中基本醫療支出突破2萬億元。相比之下，2019年商業健康保險賠付支出2300億元，規模約占基本醫保支出的10%，不足全國醫療衛生支出的5%。即使在這2300億元支出中，政策性商保的支出約有600億元。政策性商保，本質只是基本醫保支出轉移成為商保支付，保險公司的能力簡化為人力外包公司，并不是真正意義上的商業健康保險。

現下商業健康保險的支出比例微不足道，然而它的發展一直被多方抱有期待。來看2020年的一個大政策：2020年3月5日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《改革意見》）發布，這份國家級文件明確指出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。

這個政策的量級會被很多人忽視。向前追溯，上一次國家層面上發布關于醫療保障的政策文件還是1998年的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。

《改革意見》專門提到了商業健康保險要成為多層次保障體系的一名重要成員，指明商業健康保險的發展邏輯，是與基本醫保相銜接、相結合，而不是兩條平行線般的各自獨立發展。

2020年12月9日，國務院常務會議再次指出，“加快發展商業健康保險。支持開發更多針對大病的保險產品，做好與基本醫保等的銜接補充，提高城鄉居民大病保險保障能力。促進開發適應廣大老齡群體需要和支付能力的商業醫療保險產品。鼓勵保險公司將醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍”。

為何各方會對商業健康保險抱以厚望？

答案很簡單。一方面，老齡化減少了繳納基本醫保的人群基數，這些人轉變成了消耗大量基本醫保資金的人群。另一方面，各地基本醫保為了應對民眾的需求期望，不斷擴大保障范圍，對醫保待遇不斷增補，各地醫保支出的壓力不斷增加。

國家醫保局成立以來的各項政策，如：帶量采購、支付方式改革、基金監管等，都是在節流。那如何開源？職工醫保繳費是公司和個人共同承擔，增加繳費意味著增加公司和個人的負擔。居民醫保繳費的75%左右是由中央、省、市三級財政補貼的，居民繳費的逐年增加對財政造成的壓力也越來越大。

因此，基本醫保急于找一些“幫手”來減輕壓力，可惜的是，商保多年來一直沒有找到與基本醫保結合的辦法。以城鄉居民大病保險為代表的政策性保險初衷也是扶持商保發展，只是在運行機制上沒有辦法符合商保的運作規律，于是政策性保險業務成了各參與保險公司的一個巨大虧損黑洞，看不到盡頭，看不到希望。某些保險公司對于已承接的業務也在逐步退出。

惠民保似乎讓各地醫保局看到了一個希望。不需要動用基本醫保資金，完全由商業主體去自主籌資。同時，在產品設計中放開基本醫保對于三大目錄的約束，這些目錄外的醫療費用與防止因病返貧之間的矛盾一直是政府頭疼的難題。

至于商保運作主體在籌資、服務方面遇到的難題，正好可用政府資源彌補。于是政府出面幫助宣傳推廣，擴大參保人群，降低籌資成本；同時，政府擁有的醫保結算網絡，可以幫助保險公司提升客戶理賠效率，降低理賠服務成本。這兩個成本的降低，改變了商業保險的成本結構，可以等量提升對患者的支付能力。

當然，目前有些城市政府對項目運作干預過強，通過政府的強干預，推動參保率不理性地提高，強行突破商業保險的運作規律，未來可能出現部分地區的惠民保演變為第二個城鄉居民大病業務，成為保險公司心中永遠的痛。

商保：科技進步帶來的保險產品在供給端的革新

商業保險行業的核心訴求是什么？客戶和利潤。為了盡可能多地追求客戶和利潤，在壽險、財產險領域，保險產品形態可謂是紛繁復雜，只要有需求，必然有對應的產品。然而一直以來，在健康險領域，人們想獲得商業健康保險只有通過企業去為員工統一購買商業補充醫療保險。個人想購買健康保險，要么在購買個人壽險/重疾險時附加一份住院保險，要么去買單價上萬的高端醫療險。

為什么個人健康險領域長時間完全忽略客戶需求？這是由健康險的特性決定的。個人客戶的逆選擇太強，保險公司對此缺乏有效的分辨能力，出于對虧損的恐懼，干脆徹底放棄這塊市場。

在百萬醫療上市后，情況有了些許的改變。保障看著比較全面、價格也沒有那么高高在上的百萬醫療，使個人客戶終于第一次可以真正自主地去購買健康保險，產生了類似淘寶購物的感覺。然而百萬醫療依然是一個傳統渠道導向、傳統設計思路下的健康險。按2019年的統計年鑒，中國50%以上的家庭人均月收入低于1000元，每年成百上千的價格對他們來說依然偏高；百萬醫療對健康條件的要求高，較多的人群不具有參保資格，五年全國5%左右的覆蓋率難以承擔起“普惠”的重任。

那么，價格更加親民、投保限制更少、覆蓋率更高的產品怎么做？

依托互聯網時代建立的五大基礎工程，多類型的線上媒體資源、互聯網化的社交網絡、無處不在的二維碼、人人擁有的線上支付通道、開放的云架構技術，商業健康險行業的自我革新備足了武器。

2019年年底推出的廣州惠民保，是政府和市場主體聯手合作下的創新，惠民保終于開始了第一步探索。可以說，這是一款真正屬于互聯網時代的產品，從本質上革新了商業健康險的渠道導向和成本結構。

不再單純依靠傳統的代理人銷售，政府資源的注入、互聯網時代的技術，使得產品價格可以足夠低廉，獲取更大的參保人群規模，從而降低逆選擇。隨后，2020年度成都惠蓉保的巨大成功，引來各方效仿，一時間風起云涌。惠民保從一個少人問津的邊緣業務、爭議業務，一舉成為行業矚目的盛景。甚至被原保監會副主席魏迎寧總結為，“健康保險在開展過程中，出現了三次熱點：一是重大疾病保險，這是起步；二是百萬醫療保險；三是惠民保醫療保險”。

展望未來，對于惠民保產品的穩定持續運營，需要繼續依托政府的支持（但不是強行干預）、服務體驗的優化、渠道和運營的成本控制等。更為重要的是，要通過互聯網去普及保險，建立信任和被需要，這可能是現階段中國商業健康保險行業最大的任務。

陳明東，現任職思派健康副總經理

擁有近15年健康保險相關工作經驗，曾供職于平安養老、平安醫保科技等公司，歷任核保、精算、產品等多個領域，開創惠民保模式，打造四川成都、廣東廣州、云南昆明、山東臨沂等十余個省市級惠民保項目。

[1] 數據來源：“成都醫保”公眾號

[2][3][4][5][6][7][10] 數據來源：整理自公開數據

[8][9] 數據來源：深圳市重特大疾病補充醫療保險制度機制及階段成效研探

[11] 數據來源：“成都醫保”公眾號

[12][13][14] 數據來源：中華人民共和國2014年國民經濟和社會發展統計公報

[15][16] 數據來源：中華人民共和國2019年國民經濟和社會發展統計公報

[17] 數據來源：國家醫療保障局, 歷年全國醫療保障事業發展統計公報

[18] 數據來源：2012-2019年中國衛生健康統計年鑒

[19] 數據來源：中國銀行保險監督管理委員會，歷年保險業經營情況表

參考文獻

[1]深圳特色的重特大疾病保障機制建設路徑及思考[J].中國醫療保險,2013(11):19-23.

[2]深圳市重特大疾病補充醫療保險制度機制及階段成效研探[J].中國醫療保險,2017(5):29-33.

[3]中華人民共和國2014年國民經濟和社會發展統計公報[J].中國統計,2015(03):6-14.

[4]中華人民共和國2019年國民經濟和社會發展統計公報[J].中國統計,2020(03):8-22.

[5]國家醫療保障局, 歷年全國醫療保障事業發展統計公報[R].2012～2019.

[6]2020年衛生健康統計年鑒[M]．北京：中國統計出版社．

[7]中國銀行保險監督管理委員會，歷年保險業經營情況表[R].2017~2019.