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案號：（2017）魯72民初908號

原告：伯XX，男，漢族，****年**月**日出生，住山東省榮成市。

被告：某保險公司，住所地鄭州市金水區、16層及東配樓1層。

原告伯XX訴被告某保險公司海上保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序于2017年7月10日和10月25日公開開庭進行了審理。原告的委托訴訟代理人夏X、被告的委托訴訟代理人曹XX、張X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告向本院提出訴訟請求：1、請求判令被告賠償原告傷殘賠償金50，000元，醫療費用賠償金11，404.89元（后變更為11，304.89元），合計61，304.89元；2、本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：原告于2016年3月31日向被告投保“魯榮漁運50280”號漁船雇主責任險，保單編號為******************062。2016年4月15日，原告雇員譚平在“魯榮漁運50280”號船上工作時被纜繩擠傷，右手食指、中指、無名指受傷，到榮成市石島整骨醫院就診，出院診斷為：1、右手食指末節外傷性缺損；2、右手中指中節以遠離斷傷；3、右手環指中節指骨開放性骨折；4、右手軟組織挫裂傷。經威海鑒通司法鑒定所鑒定，譚平構成九級傷殘，被告應當賠償上述傷殘賠償金和醫療費用賠償金。因被告拒賠，為維護自身合法權益，原告特訴至法院。

被告辯稱，承認原告主張的向被告投保“魯榮漁運50280”號漁船雇主責任險的事實，但無法證明譚平出險時是“魯榮漁運50280”號漁船的船員，其出海時沒有船員證，違反法律規定，事后才提供的船員證。因此，譚平受傷的賠償責任不符合保單所約定的保險責任范圍，被告不應承擔賠償責任，本案訴訟費、鑒定費等相關費用不應由被告承擔。

原告為證明其訴訟請求提交的證據、被告質證意見及本院認證意見如下：

證據一、雇主責任保險單（掃描彩印件），用以證明原告于2016年3月30日在被告處為“魯榮漁運50280”號漁船投保雇主責任險，根據保單第十六條第2款，九級傷殘的賠付比例是10%。被告對該證據的真實性有異議，且根據被告雇主責任險條款規定，九級傷殘的賠付比例為4%。被告對該證據的真實性無相反證據足以反駁，結合被告提交的證據一關于保單內容的記載，本院對保單內容的真實性予以確認。

證據二、雇主責任保險拒賠通知書（原件），用以證明被告拒賠原告雇主責任保險金。被告對該證據無異議，本院對其證據效力予以確認。

證據三、榮成市石島整骨醫院住院病歷和門診急診病歷手冊（原件），用以證明原告雇員受傷事實、住院天數。被告對該證據的真實性無異議，本院予以確認。

證據四、山東省醫療住院收費專用票據及住院費用匯總清單（原件），用以證明原告雇員譚平花費的醫療費用為11，404.89元。被告對該證據的真實性無異議，但認為原告醫藥費應當扣除20%的免賠額，以及與本次事故無關的用藥費用。本院對該證據的真實性予以確認。

證據五、司法鑒定意見書（原件），用以證明原告雇員譚平傷殘等級為九級。被告對該證據的真實性無異議，但認為鑒定系譚平單方委托，其保留申請重新鑒定的權利。但在本院指定的期限內，被告未提交重新鑒定申請。本院對該證據的真實性予以確認。

證據六、賠付證明（原件），用以證明原告伯XX墊付雇員譚平醫療費11，404.89元。被告對該證據無異議，本院予以確認。

證據七、協議書及收條（原件），用以證明原告伯XX實際賠付雇員譚平賠償金60，000元。被告認為該證據與其無關。該證據為書證原件，被告無相反證據足以反駁，本院對其真實性予以確認。

證據八、證人王某、騰某的證言，用以證明涉案事故發生時譚平是原告的船員并在“魯榮漁運50280”號漁船上工作。被告認為無法證明譚平出險時是“魯榮漁運50280”號漁船的船員。本院認為，二證人在譚平出險時分別擔任“魯榮漁運50280”號漁船的船長、二車，其證言相互印證，被告無相反證據足以反駁，因此本院對2016年4月15日譚平是原告雇傭的船員，并在原告所屬的“魯榮漁運50280”號漁船上工作時受傷的事實予以認定。

證據九、被告出具的雇主責任險發票（掃描打印件），用以證明原、被告訂立雇主責任保險合同，且原告已及時足額交付保費。被告對該證據的真實性有異議，結合原告證據一和被告證據一，本院對該證據內容的真實性予以確認。

被告為證明其抗辯理由提交的證據、原告質證意見及本院認證意見如下：

證據一、民太安財產保險公估股份有限公司出具的調查報告一份（復印件），用以證明譚平在事故發生時無船員證，無法證明是“魯榮漁運50280”號漁船的船員。原告對該證據表面真實性無異議，但對其公估結論有異議。原告認為該證據第二項關于保單內容的記載證實了原被告之間的保險合同關系，尤其是保單編號和保額，并標明是不記名保險。根據漁船作業的季節性和人員流動性的特點，原告在雇傭譚平后，沒有立即辦理船員證，而是在秋季開海之后辦理的，但這不表明譚平受傷時不是原告“魯榮漁運50280”號漁船上的船員，且被告在收取保費時并沒有要求出示譚平船員證，也沒有向原告說明沒有船員證就拒賠。本院對該證據的表面真實性予以確認，對其證明內容結合其他證據綜合予以認定。

證據二、中國人壽財產保險股份有限公司雇主責任保險（A）條款一份（打印件），用以證明被告關于雇主責任保險條款的相關約定，譚平并非原告雇員。該證據系被告單方制作，原告對其真實性不予認可，本院對其真實性不予確認。

根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：

2016年3月30日，原告向被告投保“魯榮漁運50280”號漁船雇主責任保險，原告交付保險費20,300元，被告出具編號為******************062的雇主責任險保險單，其中載明：被保險人為伯XX，被保險人營業范圍為海上運輸、海上捕撈。被保險人的工作人員人數為7人。保險項目包括（一）傷亡責任限額：每人責任限額500,000元，人數共7人，累計賠償限額3,500,000元，保險費為17,500元；（二）醫療費用責任限額：每人責任限額50,000元，人數共7人，累計賠償限額350,000元，保險費為2,800元。保險費小計：20,300元。保險期限自2016年3月31日0時起到2017年3月30日24時止。特別約定：一、本保單主險條款備案號〔2009〕N85（備案）雇主責任保險（A）條款；……三、被保險人同意，在保險期限內，本保單僅承保被保險雇員在船東為伯XX，“魯榮漁運50280”號漁船上工作時發生的以下保險事故：（1）工作時間在工作場所內，因工作原因受到意外傷害事故；（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到意外傷害事故；（3）在上下班途中，受到機動車意外傷害事故，在約定船舶之外的其他漁船上出險，屬于保險除外責任。……七、保險期內，被保險人雇員因發生保險事故，在中華人民共和國境內鄉鎮以上（含）醫療機構治療，每次事故每人醫療費用扣除100元免賠額后，剔除被保險人已從其他福利計劃或醫療保險計劃（包括社會醫療保險中從個人醫療賬戶扣減部分）取得部分或全部賠償，按照剩余金額的85%賠付，傷殘及死亡按照保單載明的每人保險金額賠付。八、不記名投保時按照不低于《漁船船員人員配額表》所載的配員人數投保，起保后，實際出海人數增加的，需告知保險人及時批增人數。理賠時，保險人將以《出海船舶戶口簿》中“出海船民情況登記”清單等資料作為理賠依據，非《出海船舶戶口簿》上人員出險不承擔保險責任。《出海船舶戶口簿》上人數高于投保人數的，按投保人數與實際人數的比例賠付。……茲經雙方同意，保險人可對被保險人意外傷害殘疾的殘疾程度認定和殘疾保險給付比例按下列預定調整：傷殘等級九級賠償比例為10%。本表中所指傷殘級別是參照國家標準GB/T16180-2006職工工傷與職業病致殘程度鑒定中之標準制定。

2016年4月15日，原告雇員譚平在“魯榮漁運50280”號船上工作時被纜繩勒傷，右手食指、中指、無名指受傷，到榮成市石島整骨醫院就診。2016年5月1日出院診斷為：右手食指末節外傷性缺損；右手中指中節以遠離斷傷；右手環指中節指骨開放性骨折；右手軟組織挫裂傷。住院期間共花費醫療費用11,404.89元，原告已將該筆費用賠付譚平。受譚平委托，威海鑒通司法鑒定所于2016年5月19日依據勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級標準（GB/T16180-2014）對譚平的傷情進行了鑒定，其鑒定結論為：譚平右手功能喪失15%以上，構成九級傷殘。

原告（甲方）與譚平（乙方）就上述傷殘事故達成賠償協議，其中載明：一、甲方一次性賠償乙方不限于誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金及工資等，共計60,000元，其余損失乙方自愿放棄。二、醫藥費由甲方承擔，該藥費甲方已經付清。乙方如需后續治療以后的醫療費用等所有費用由乙方自行承擔。……四、甲方為乙方投保的意外傷害保險等該保險合同項下權利轉由甲方享有，保險理賠金歸甲方所有。……根據雙方協議，原告已賠付譚平60,000元，譚平出具了收條。

2017年2月20日，民太安財產保險公估股份有限公司接受被告委托，就“雇主責任險譚平受傷案”進行調查，其出具的調查報告中關于保險人、被保險人、保險單號、保險險種、保額、承保人數、船號、保險期限的記載與原告提交的保單一致，且注明該保單為不記名投保。其中還載明：傷者譚平，船東提供的船員證號***********58，登記日期2016年3月1日至2020年3月1日；經核實邊防系統該船員實際登記日期應為2017年1月10日至2021年1月9日；證號有效，日期不符，船員出險日期為2016年4月15日，船員出險日期早于實際登記日期，可確定該船員出險時，屬于無證，無法證明是該船船員。據調查該船員沒有違法記錄。根據我司人員的調查，結合邊防所證言以及相關資料，無法確定譚平是被保險人的工人；結合傷者譚平的傷情結果，出險時無法證明該船員是魯榮漁50280的員工。其調查報告結論為：傷者譚平在事故發生時，不是被保險人的工人；傷者于2016年4月15日受傷時，無法證明事故真實性；此事故證件在船員出險時無效，不屬于保險責任范疇，應拒賠。據此，被告向原告發出雇主責任險拒賠通知書，其中記載的拒賠理由與上述調查報告結論完全一致。

本院認為，本案系海上保險合同糾紛，原告作為投保人就其所屬的“魯榮漁運50280”號漁船投保雇主責任險，并且足額交付了保險費，被告接受投保并向原告出具雇主責任險保險單，足以證明雙方之間形成海上保險合同關系，該合同是雙方的真實意思表示，且不違背法律的禁止性規定，該合同合法有效，雙方均應當按照約定和法律規定履行保險合同。本案爭議的焦點主要在于：被告是否應當對譚平的受傷承擔保險賠付責任以及醫療費用保險賠償數額如何認定。

關于被告是否應當對譚平的受傷承擔保險賠付責任。被告辯稱，根據其委托的民太安財產保險公估股份有限公司出具的調查報告，無法確定傷者譚平在事故發生時是原告的船員，無法證明事故真實性，且船員證無效，因此譚平受傷不屬于被告保險責任的賠償范圍。原告主張，根據漁船作業的季節性和人員流動性的特點，原告在雇傭譚平后，沒有立即辦理船員證，而是事后辦理的，但這不表明譚平受傷時不是原告“魯榮漁運50280”號漁船上的船員，且被告在收取保費時并沒有要求出示譚平船員證，也沒有向原告說明沒有船員證就拒賠。本院認為，根據原告提交的病歷、住院記錄和兩名證人的證言，可以認定譚平2016年4月15日在原告所屬的“魯榮漁運50280”號船上工作時被纜繩勒傷，右手食指、中指、無名指受傷，并到榮成市石島整骨醫院就診，受傷時譚平是原告雇傭的船員，被告提交的調查報告不足以推翻這一事實；根據被告出具的雇主責任險保險單，出險時是否取得船員證不是被告承擔保險賠付責任的必要條件，而且根據被告提交的調查報告，譚平的船員證記載的登記日期雖早于實際日期，但不能據此否認其船員證的效力和其擔任船員的資質。因此，本院對被告“無法確定”傷者譚平在事故發生時是原告的船員、“無法證明”事故真實性，并據此推定譚平在事故發生時“不是”原告的船員的主張不予支持。根據本案查明的事實，原告已與譚平就受傷事故達成賠償協議，承擔了賠償責任并履行了賠付義務，依據《中華人民共和國海商法》第二百三十七條“發生保險事故造成損失后，保險人應當及時向被保險人支付保險賠償”和《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規定，本院對原告要求被告支付保險賠償的訴訟請求予以支持。

關于醫療費用保險賠償數額如何認定。原告主張，根據威海鑒通司法鑒定所的鑒定結論，譚平傷殘等級為九級，按照涉案保險單約定，殘疾保險給付比例應為保險金額的10%。被告主張九級傷殘賠付比例為保險金額的4%，但無相反證據足以反駁，因此本院對原告的主張予以支持。根據涉案保險單約定，原告投保的雇主責任險保險金額為500,000元，被告應向原告支付傷殘保險賠償50,000元。對于醫療費用保險賠償，被告主張20%的免賠額，但根據涉案保險單約定，“每次事故每人醫療費用扣除100元免賠額后，剔除被保險人已從其他福利計劃或醫療保險計劃（包括社會醫療保險中從個人醫療賬戶扣減部分）取得部分或全部賠償，按照剩余金額的85%賠付，傷殘及死亡按照保單載明的每人保險金額賠付”，被告因未舉證證明原告已從其他福利計劃或醫療保險計劃取得部分或全部賠償，應自行承擔舉證不能的法律后果。原告主張，上述免賠條款屬于免除被告責任、排除原告主要權利的格式條款，被告從未作過提示或者明確說明，因此該條款無效。本院認為，上述免賠條款屬于涉案保險單“特別約定”的內容，原告未提交充分證據證明該條款屬于格式條款，因此本院對其該條款無效的主張不予支持。根據本案查明的事實，譚平受傷產生的醫療費為11404.89元，本院據此認定被告應向原告支付的醫療費用保險賠償數額為9609.16元。

綜上所述，本院對原告要求被告支付傷殘保險賠償50,000元的訴訟請求予以全部支持，對其要求被告支付醫療費用保險賠償11304.89元的訴訟請求予以部分支持。依照《中華人民共和國海商法》第二百三十七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第九十八條規定，判決如下：

一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內一次性向原告伯XX支付傷殘保險賠償50,000元；

二、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內一次性向原告伯XX支付醫療費用保險賠償9609.16元；

三、駁回原告伯XX的其他訴訟請求。

如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費1335元，因適用簡易程序審理減半收取667.5元，由原告負擔20元，被告負擔647.5元。

如不服本判決，原、被告可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人的人數提出副本，上訴于山東省高級人民法院。