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健康中國，需要為全民提供醫療保障和疾病保障。面對大病，不止需要商業重疾險，還需要政府主導的大病保險。經歷了長期醞釀、反復探討，八年前，大病保險開始在各省試點，現在，正式在全國推廣。

5月21日，銀保監會發布相關辦法，《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》（簡稱《辦法》），就城鄉居民大病保險業務的相關監管規則進行了重新整合、更新，設立七大禁忌。并將通過八年試點所發現的問題補齊短板。

據介紹，該《辦法》是將2013年印發的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》和2016年印發的大病保險五項制度進行了整合，形成新的監管制度，構建起覆蓋大病保險承辦全流程、全環節的監管體系，即事前的經營條件管理，事中的投標管理、服務規范、財務管理、清算管理、風險調節管理，事后的市場退出管理。

修改后的制度將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業實際情況對近幾年在日常監管和現場檢查中發現的問題予以規范。

硬指標

非專業險企設立健康險事業部

從經營條件看，《辦法》要求保險公司落實《健康保險管理辦法》的規定，經營大病保險業務的保險公司需要設立健康保險事業部。具體來看，《辦法》按照險企總公司、省級分公司等分支機構，分別列出了“門檻標準”。

總公司設限：

資本金、凈資產、償付能力、風險評級

○ 注冊資本不低于20億元或近3年內凈資產均不低于50億元，專業健康保險公司除外。

○ 上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%。

○ 上一年度及提交申請前連續兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類。

○ 在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗。

○ 依法合規經營，近3年內未受到重大行政處罰。

○ 除專業健康保險公司外，建立健康保險事業部，對大病保險業務實行單獨核算。

○ 具備較強的健康保險精算技術，對大病保險進行科學合理定價。

○ 具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡。

○ 配備具有醫學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力。

○ 具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，與大病保險行業平臺實現對接，并按規定向銀保監會及其派出機構報送大病保險相關數據。

○ 銀保監會規定的其他條件。

省級機構設限：

總公司同意、3年未受處罰、成熟的隊伍

○ 上級公司符合開展大病保險業務條件。

○ 總公司批準同意開展大病保險業務。

○ 依法合規經營，近3年內未受到重大行政處罰。

○ 配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的服務隊伍，可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務。

○ 當地銀保監會派出機構規定的其他條件。

軟實力

以“長期”設置經營標準

配備醫學人才

《辦法》要求保險公司承辦大病保險業務，應當按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。同時，保險公司不得將大病保險服務整體外包給其他單位。

具體來看，在統籌地區內，大病保險服務場所設置原則上應與基本醫療保障服務網點相匹配，在每個縣（市、區）行政區劃內至少有1個服務場所。例如，依法設立的保險公司分支機構，保險公司與政府相關部門合作的聯合辦公場所等。

需要注意的是，除依法設立的保險公司分支機構以外，其他大病保險服務場所不得經營大病保險以外的保險業務。

從人員配置方面看，大病保險服務場所應配備具有明確標示的柜臺和服務人員，應具備理賠申請、信息查詢、政策咨詢、投訴受理、政策宣傳等服務能力。同時，保險公司應根據協議要求和實際需要，配置大病保險服務隊伍，每個大病保險項目應配備具有醫學相關專業背景的專職工作人員。

為確保服務人員的專業性，保險公司應建立大病保險服務隊伍的學習培訓和考核制度，保證服務人員每年接受大病保險、基本醫保、醫療救助等政策理論和業務技能培訓，累計不少于40小時，并記入培訓檔案。

新服務

鼓勵 “一站式”結算

利用科技規避騙保

《辦法》規定，保險公司原則上應向被保險人提供“一站式”結算服務。即：

即時結算。為被保險人提供醫療機構端的大病保險即時結算，即被保險人結算時無需支付應由大病保險賠付部分的醫療費用。

網點結算。客觀上無法實現即時結算的，應參照基本醫保管理模式，在聯合辦公點實現基本醫保與大病保險同步結算或為被保險人提供網點異地結算服務。

而對于無法實現“一站式”結算的賠案，保險公司應提供其他便捷的理賠申請途徑并以適當方式一次性告知需要提供的理賠資料，并在理賠資料齊全后及時做出核定；情形復雜的，應當在30日內做出核定。

需要提醒的是，除需要醫療保障部門復核確認的情況外，保險公司做出核定結論之日起10日內完成支付，將理賠款劃轉至被保險人本人或其監護人銀行賬戶。被保險人身故的，按照有關法律法規執行。醫療費用由醫療機構墊付的情況除外。

當然，為避免騙保案件的發生，保險公司可在政府相關部門的支持下，通過智能審核系統、醫療巡查、駐院監督、病案評估及優化支付方式等措施，對納入支付范圍的醫療行為的真實性和合規性進行審核，剔除虛假就醫、違規醫療等費用；并可就醫療行為的相關情況向有關部門或醫療機構提出建議。

強內控

財務管理 “收支兩條線”

杜絕手續費、傭金

就大病保險涉及的財務問題，《辦法》規定，保險公司應當對大病保險業務進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目。

具體來看，保險公司應按照“收支兩條線”的管理要求，原則上應在總公司或省級分公司開設獨立的大病保險業務收入賬戶和賠付支出賬戶。應嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金，不得用于大病保險業務之外的其他用途。

例如，業務收入賬戶用于大病保險業務相關的收款事項，包括保費收入、共保業務收款、虧損補貼等，以及本賬戶的銀行結算費、函證費、賬戶管理費支出；賠付支出賬戶用于除大病保險經營管理費用以外的付款事項，包括賠付支出、共保業務付款等，以及本賬戶的銀行結算費、函證費、賬戶管理費支出。

此外，保險公司應當對大病保險合同進行風險測試，判斷是否承擔重大保險風險，在會計處理上確定屬于保險合同還是受托管理合同。例如：

屬于保險合同的大病保險項目，應按照合同約定對風險調節機制進行會計處理，如需返還保費，應當沖減當期保費收入；如可收取追加保費，應當確認為當期保費收入。應在年末對應收取或應返還的風險調節基金進行計提，并及時確認應收應付款項。應當在保費收入科目下設立“大病保險超額結余返還”“大病保險虧損補貼”等明細科目，核算大病保險風險調節支出與收入。

屬于受托管理合同的大病保險項目，應將受托管理資金計入代理業務負債，從受托管理資金支付相關給付應當沖減代理業務負債。

需要注意的是，大病保險業務不得產生業務手續費、傭金、中標服務費、禮品費、業務招待費、與大病保險業務不直接相關的宣傳費等，政府采購或指定代理機構所規定費用除外。保險公司不得給予或者承諾給予合同約定以外的保險費回扣或者其他利益。

禁 ?忌

出現七大情形將被除名

3年內不得經營

有進就有出，為了確保大病保險的順利、安全經營，《辦法》也制定了相關的市場退出標準。

保險公司有下列情形之一的，銀保監會將其從大病保險名單中移除：

○ 一年內有3家次及以上省級機構（含計劃單列市機構、總公司直管的機構）被移除出大病保險名單。

○ 在大病保險投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標等。

○ 除標書購買費、政府采購或指定代理機構招標費用外，以任何形式向任何單位或個人支付手續費或傭金、中標服務費、咨詢費、公證費等給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益，或者指使、同意其分支機構的上述行為。

○ 發生服務能力嚴重不足、理賠服務質量低下或其他嚴重影響大病保險業務正常經營的重大情況。

○ 承辦大病保險過程中，出現挪用、截留、侵占大病保險資金違法違規案件，嚴重損害被保險人合法利益的。

○ 未經監管部門同意，單方中途退出大病保險項目。

○ 其他嚴重影響大病保險業務穩定運行的行為。

此外，《辦法》還要求銀保監會及其派出機構強化對大病保險業務的全流程監管，加強保險公司從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管。

如果保險公司出現“對于違反審慎原則，精算報價出現明顯偏差，導致大病保險項目發生重大虧損的”；“準備金提取出現重大偏差的”；“嚴重損害被保險人合法權益的”；“大病保險承辦過程中發生刑事案件的”等情況的，需要追究相關機構和人員的責任。

銀保監會及其派出機構還可以視情況，對保險公司采取移除出大病保險名單、責令退出大病保險項目以及依法追究保險公司和相關負責人的責任等措施。

一旦保險公司因違反《辦法》規定被移除出大病保險名單的，3年內不再將其列入名單。

八年試點，五大短板

說到大病保險，通常被理解為除基本醫療保障外的商業保險保障，也就是在生病后，扣除醫保報銷外，一些自費的部分可通過商業保險來獲得資金補償。而在《辦法》中，監管再一次就大病保險的定義進行了解釋。

大病保險是指基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。

銀保監會相關負責人表示，2013年、2016年，監管已就大病保險發布了相關的監管制度，但隨著內外部環境的變化，原有制度中的一些規定已經難以適應新形勢、新要求。在2016年時，就有監管人員指出了其存在的五大問題：

大病保險的定位問題

從全國大病保險實施情況看，多數地方的大病保險都是對住院醫療費用的二次報銷。大病保險的最初定義是希望對參保人因大病形成的大額醫療費用來進行報銷，但是現在多數地方都是對住院產生的醫療費用進行報銷，把它等同于大病報銷。

大病保險的統籌層級比較低

大病保險本質是一個保險，保險經營核算的基本原理是大數法則，大數法則需要一定的人群，人群越多，分散風險的能力就越強。那么統籌層級比較低，比如說縣級統籌，自然而然就不如地級統籌，地級統籌就不如省級統籌。

大病保險的保障政策設計問題

大病保險是一項好的制度，惠及10多億人民，但是在政策設計上還是應該做到幾個相適應：

○ 要與人民群眾對健康醫療的需求相適應

○ 要與經濟社會發展水平相適應

○ 要與基本醫保基金的水平相適應。

現在一些地方在制定大病保險上，沒有實現這三個相適應。

醫療行為的管控力度還不大

還存在著一些不合理的醫療費用，過度醫療、過度檢查的問題仍然存在。這個問題形成的原因就是信息化，比如說保險公司的信息系統與政府基本醫保的信息系統、醫院的信息系統對接沒有做到位。保險公司第三方的監督能力還有待于提升。

商業保險公司自身能力建設還不足

隨著監管及市場對大病保險的深入了解，各地也探索出了一些好做法和經驗。加之國務院發布了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，進一步明確醫保改革的目標、方向和重點。對大病保險監管制度的“升級”勢在必行。