原告:某開發區公用事業服務XX,住所地X市某開發區。
被告:某保險公司,住所地X市。
某開發區公用事業服務XX(以下簡稱服務中心)與保險合同糾紛一案,本院于2017年10月11日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告之委托訴訟代理人鄧某,被告之委托訴訟代理人姜某到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求:判令被告在雇主責任險限額內支付原告保險金590109.39元。事實與理由:2014年11月14日,原告為所聘用員工102人在被告處投保雇主責任險,保險期限為2014年11月20日零時至2015年11月19日二十四時,該雇主責任險的被保險人也為原告。原告近期足額交納了保費,被告為原告開具了保險單,保險單載明員工每人傷亡的賠償限額為500000元,醫療費限額為100000元。2015年9月9日7時20分,原告員工陳某在上班途中行至某開發區X路與昆崳路交叉路口時發生交通事故,經醫治無效于2015年11月9日死亡,陳某花銷醫療費180418.77元。經X市中級人民法院二審生效判決認定,陳某與原告之間存在勞動關系,2017年1月12日,X市文登區人力資源和社會保障局作出工傷認定,認定陳某系因工死亡。2017年7月19日,陳某親屬向X市文登區勞動人事爭議仲裁委員會提出工亡待遇仲裁申請,要求原告向陳某親屬支付一次性工亡補助金576880元、喪葬費24238元、醫療費90209.39元及供養親屬撫恤金等工亡待遇。原告于陳某發生事故后立即通知被告,并于2016年3月21日提出理賠申請,但被告于本次起訴前書面通知原告拒賠。
被告辯稱,原告在被告處投保雇主責任險(1999版),每人人身傷亡責任限額為500000元,醫療費用責任限額為100000元,醫療費費用每次事故免賠額100元。因原告所聘用員工無證駕駛機動車,被告向原告作出拒賠通知書。依據保險合同第三款責任免除第五條第三項,由于被保險人所聘用員工自加傷害、自傷、違法行為所致的傷殘或死亡依法不屬于保險責任,故不同意賠償。
本院經審理認定事實如下:原告作為投保人為包括陳某在內102名聘用員工在被告處投保雇主責任保險(1999版),原告為被保險人,保險期限為2014年11月20日0時至2015年11月19日24時,保險項目包括每人傷亡賠償限額500000元,每人醫療費賠償限額100000元,另醫療費用每次事故免賠額100元。該雇主責任保險(1999版)合同第三條免責條款中包括如下內容:由于被保險人所聘用員工自加傷害、自殺、違法行為所致的傷殘或死亡,保險人不負賠償責任。另,該條款未采取加粗、加下劃線等足以引起當事人注意的方式進行提示。
2015年9月9日,陳某無證駕駛二輪燃油車上班途中,行至X路與昆崳北路交叉路口處、與一電動自行車相撞受傷,經醫治無效于2015年11月9日死亡,住院期間花銷醫療費180418.78元。2017年1月12日,文登人社局作出文人社認字【2016】第0776號工傷認定決定書,認定陳某為因工死亡。
2017年7月19日,陳某親屬因要求本案原告支付因工死亡待遇糾紛,向X市文登區勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁,該委員會出具威文勞人仲案字【2017】第166號終局仲裁裁決書,裁決本案原告支付一次性工亡補助金496880元、喪葬補助金24238元,醫療費90209.39元,2015年12月至2017年7月供養親屬撫恤金19384元。現原告已將上述賠償款全部付清。
另,2015年11月19日,X市文登區人民法院作出(2015)威文民一初字第1261號民事調解書,其中記載陳某三親屬與交通肇事方趙某達成協議,由趙某賠償陳某三親屬醫療費的50%即90209.39元,雙方再無其他糾紛。
本院認為,案涉保險合同中雖約定,"違法行為所致的傷殘或死亡,保險人不負賠償責任"。但"違法行為"的外延較為寬泛,不僅包括情節、性質較為嚴重的犯罪行為,還包括一般性的違法行為,而該保險合同中并未就"違法行為"免賠的范圍加以明確界定,而一般性違法行為在日常生活中也較為多見,故在被保險人即原告明確提出異議的情況下,依據《保險法》第三十條規定,該爭議條款應作對被保險人有利的解釋。且本爭議保險合同條款為免責條款,被告在訂立合同時應對此作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或口頭形式向原告作出明確說明,現被告沒有證據證實其充分履行了上述提示、說明義務,故該免責條款亦應不產生效力。
綜上,被告應當按照保險合同的約定的理賠方式對原告予以理賠,被告抗辯要求免除賠償,本院不予采納。被告應當賠償原告傷亡費500000元,醫療費90109.39元(已扣免賠額100元),以上共計590109.39元。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條、第六十五條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定,判決如下:
被告某保險公司在雇主責任險限額內支付原告某開發區公用事業服務XX基于陳某死亡而產生的傷亡賠償金500000元,醫療費90109.39元,以上共計590109.39元,于本判決生效后十日內付清。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4851元,由被告負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數提出副本,上訴于山東省X市中級人民法院。
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