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人身險(xiǎn)理賠難備受詬病，主要是集中于產(chǎn)品條款上的爭(zhēng)議糾紛。

針對(duì)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)問(wèn)題，3月19日，銀保監(jiān)會(huì)曝光“回頭看”結(jié)果，公布了負(fù)面清單，其中5家公司被點(diǎn)名，專業(yè)健康險(xiǎn)“老大”被限制產(chǎn)品報(bào)送。

這是繼1月20日銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布人身險(xiǎn)產(chǎn)品“負(fù)面清單”的相關(guān)通知之后的一次落實(shí)震懾。

人身險(xiǎn)的3·15來(lái)了

銀保監(jiān)會(huì)披露了人身險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作，復(fù)星聯(lián)合健康累計(jì)被通報(bào)次數(shù)達(dá)到5次；國(guó)華人壽、德華安顧、人保健康、陽(yáng)光人壽累計(jì)被通報(bào)4次。

監(jiān)管部門(mén)表態(tài)，產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作，充分發(fā)揮人身保險(xiǎn)產(chǎn)品通報(bào)、“負(fù)面清單”等機(jī)制的長(zhǎng)效作用，旨在持續(xù)從嚴(yán)監(jiān)管產(chǎn)品，進(jìn)一步規(guī)范人身保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理行為。

據(jù)介紹，總體來(lái)看，自2019年1月產(chǎn)品通報(bào)機(jī)制運(yùn)行以來(lái)，各公司整體合規(guī)意識(shí)逐步提升，行業(yè)一些共性的產(chǎn)品問(wèn)題大幅減少。不過(guò)，也有個(gè)別公司被多次“點(diǎn)名”，反映出對(duì)產(chǎn)品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴(yán)。上述5家公司被“點(diǎn)穴”。

責(zé)令整改

人保健康被限制產(chǎn)品報(bào)送

這次涉及到的人身險(xiǎn)公司包括復(fù)星聯(lián)合健康、國(guó)華人壽、德華安顧、人保健康、陽(yáng)光人壽5家。銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部介紹，對(duì)這5家公司下發(fā)產(chǎn)品監(jiān)管意見(jiàn)函，責(zé)令公司限期整改，并根據(jù)整改情況約談了公司的主要負(fù)責(zé)人和總精算師，對(duì)提升產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理水平提出監(jiān)管要求。

據(jù)悉，從整改情況來(lái)看，5家公司均在期限內(nèi)分析了問(wèn)題原因，完成了整改工作，并書(shū)面報(bào)告了相關(guān)情況。具體來(lái)看，5家人身險(xiǎn)公司內(nèi)部所進(jìn)行的處理如下：

○ 復(fù)星聯(lián)合健康對(duì)時(shí)任總精算師和時(shí)任產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)處分和經(jīng)濟(jì)處罰。

○ 德華安顧人壽對(duì)產(chǎn)品及法務(wù)條線部門(mén)負(fù)責(zé)人給予即時(shí)考核扣分處罰。

○ 陽(yáng)光人壽對(duì)公司分管負(fù)責(zé)人、產(chǎn)品和相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人給予警告或通報(bào)批評(píng)處分。

○ 國(guó)華人壽對(duì)產(chǎn)品精算部門(mén)負(fù)責(zé)人及相關(guān)崗位直接責(zé)任人給予警告處分。

○ 人保健康受到了監(jiān)管部門(mén)的重點(diǎn)批評(píng)。存在剖析問(wèn)題浮于表面、人員問(wèn)責(zé)流于形式等問(wèn)題。結(jié)合該公司產(chǎn)品管理方面存在的其他問(wèn)題，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部在進(jìn)一步督促公司深入整改的同時(shí)，將對(duì)其采取限制產(chǎn)品報(bào)送等監(jiān)管措施。

敦促險(xiǎn)企持續(xù)回溯整改

人身險(xiǎn)公司的銷(xiāo)售誤導(dǎo)等行業(yè)性問(wèn)題出現(xiàn)，也與產(chǎn)品條款的復(fù)雜與難懂相關(guān)聯(lián)，給違規(guī)營(yíng)銷(xiāo)以可乘之機(jī)。在市場(chǎng)上出現(xiàn)一種情況——銷(xiāo)售誤導(dǎo)難根治，保險(xiǎn)投訴居高不下。

對(duì)于人身險(xiǎn)的管理，歷來(lái)是監(jiān)管工作的重中之重。而這種趨勢(shì)，早已在此前的人身險(xiǎn)清查中表現(xiàn)出來(lái)。無(wú)論是出現(xiàn)在產(chǎn)品報(bào)送、產(chǎn)品設(shè)計(jì)，還是產(chǎn)品費(fèi)率厘定及精算假設(shè)、產(chǎn)品條款表述等環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，都將成為被點(diǎn)名通報(bào)的“導(dǎo)火索”。

對(duì)于人身險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)工作，銀保監(jiān)會(huì)要求各公司高度重視通報(bào)列明的有關(guān)問(wèn)題，繼續(xù)做好開(kāi)發(fā)管理工作。

壓實(shí)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理主體責(zé)任

主要負(fù)責(zé)人要帶頭提高合規(guī)意識(shí)，總精算師要切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格遵守監(jiān)管要求，杜絕僥幸心理，做好產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的流程和內(nèi)容管理，進(jìn)一步完善內(nèi)部考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理的主體責(zé)任層層壓實(shí)。

持續(xù)開(kāi)展產(chǎn)品問(wèn)題回溯整改

進(jìn)一步對(duì)照新版“負(fù)面清單”及相關(guān)監(jiān)管要求，對(duì)所有在售保險(xiǎn)產(chǎn)品定期開(kāi)展梳理自查，通過(guò)有效回溯方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改，有效防范產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

切實(shí)提升產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理水平

應(yīng)當(dāng)充分利用自查整改的工作成果，深入剖析問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制，不斷提升產(chǎn)品開(kāi)發(fā)管理的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化水平，有效改善產(chǎn)品供給質(zhì)量，推動(dòng)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

“等待期”惹禍

險(xiǎn)企拒賠60萬(wàn)被法院“打臉”

當(dāng)各種花樣騙保甚囂塵上時(shí)，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者之間似乎隔了一道鴻溝。我怕你騙保，你怕我不保。

作為一款管理風(fēng)險(xiǎn)的金融產(chǎn)品，保障就是其本質(zhì)。如果偏離最根本的保障，開(kāi)始用“套路”對(duì)接消費(fèi)者，那保險(xiǎn)本身就異化為風(fēng)險(xiǎn)。

近日，一則“女子投保后患癌索賠60萬(wàn)遭拒”的新聞被大眾熱議。在未了解事實(shí)之前，或許大家會(huì)被各種形形色色的騙保事件而影響，對(duì)此事做出一個(gè)錯(cuò)誤的判斷。但這次，保險(xiǎn)公司的“拒賠”，名不正言不順。

保險(xiǎn)條款出現(xiàn)的bug，銷(xiāo)售人員的“不仔細(xì)”，或許都會(huì)造成一系列的保險(xiǎn)合同糾紛。而這些矛盾，暴露出了行業(yè)內(nèi)存在的一些漏洞。

還原合同糾紛真相，“等待期”引爭(zhēng)議

事情是這樣的。

2019年3月，一位女士在某保險(xiǎn)公司投保了兩份重大疾病保險(xiǎn)，分別是30萬(wàn)元的基本保額，且當(dāng)天生效。其中一份主險(xiǎn)是“健康一生重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期限至70周歲；另外一份主險(xiǎn)為“多倍保重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期限為終身。兩份產(chǎn)品的非身故保險(xiǎn)金受益人均為該女士本人。

不過(guò)，2019年7月，該女士在醫(yī)院被檢查出肺部毛玻璃結(jié)節(jié)。

一年后，也就是2020年7月21日，該女士在南京市胸科醫(yī)院住院，28日就被確診右上肺為浸潤(rùn)腺癌。

在治療出院后，該女士到保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，但被告知“合同中有免責(zé)條款，在180天等待期內(nèi)發(fā)病，不應(yīng)賠償”。因此，該女士的理賠被保險(xiǎn)公司拒絕。隨后，該女士起訴了保險(xiǎn)公司。

2021年3月15日，這起案件在江蘇省南京市玄武區(qū)人民法院開(kāi)庭審理，經(jīng)過(guò)對(duì)案件審理后，法院作出判決，扣除已支付的保險(xiǎn)費(fèi)退款15066元，保險(xiǎn)公司應(yīng)在判決生效之日起10日內(nèi)支付該女士保險(xiǎn)金58.49萬(wàn)元。

從這起案件看，其實(shí)最大的爭(zhēng)執(zhí)點(diǎn)就在于“等待期”這一問(wèn)題上。“等待期”的設(shè)計(jì)，其實(shí)是保險(xiǎn)公司為規(guī)避有帶病投保的欺騙風(fēng)險(xiǎn)。但在此案中，卻暴露出一些問(wèn)題。

重點(diǎn)條款缺乏重點(diǎn)標(biāo)注、解說(shuō)，險(xiǎn)企仍需加強(qiáng)培訓(xùn)

南京玄武區(qū)人民法院金融庭庭長(zhǎng)黃彥杰表示，合同簽訂之后，等待期之內(nèi)如果發(fā)病是免賠的，這樣就免除了保險(xiǎn)公司的責(zé)任，這是一個(gè)免責(zé)條款。對(duì)于這樣的條款，保險(xiǎn)公司首先要做到一個(gè)提示義務(wù)，比如加黑、加粗、下劃線等，以足以引起投保人的注意；第二，在簽訂合同時(shí)，保險(xiǎn)公司也要對(duì)免責(zé)條款，通過(guò)口頭或者書(shū)面的形式向投保人進(jìn)行釋明。

但從此案涉及的保險(xiǎn)合同看，并未有明顯的提示。同時(shí)，也沒(méi)有明顯的證據(jù)證明該條款被明確地告知給客戶。而這些原因，是該女士上訴成功的原因之一。

其實(shí)，說(shuō)到對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的標(biāo)記，保險(xiǎn)免責(zé)部分需要重點(diǎn)給客戶提醒。尤其是在很多保險(xiǎn)合同中都提到了“等待期”，即在等待期內(nèi)，若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不予理賠，更需要向消費(fèi)者明確。

但這么關(guān)鍵的內(nèi)容，在一些保險(xiǎn)合同中卻并未通過(guò)字體加黑、加粗或者下劃線等醒目方式提醒消費(fèi)者。有的反而是一筆帶過(guò)。在保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員對(duì)消費(fèi)者介紹時(shí)，有的也不會(huì)對(duì)這一部分過(guò)多解釋。

近日，浙江省消保委也就“合同等待期不予理賠，未通過(guò)字體加黑等方式提醒消費(fèi)者”這一問(wèn)題通報(bào)了有問(wèn)題的險(xiǎn)企。如此來(lái)看，等待期問(wèn)題并非是個(gè)案。

2017年，為了打擊銷(xiāo)售違法違規(guī)行為，監(jiān)管部門(mén)通過(guò)完善銷(xiāo)售制度，來(lái)封堵銷(xiāo)售誤導(dǎo)的漏洞，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)銷(xiāo)售行為可回溯的管理，保險(xiǎn)公司開(kāi)始實(shí)行銷(xiāo)售“雙錄”，即通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)的錄音、錄像，以便于隨時(shí)檢查抽查，并在發(fā)生糾紛時(shí)進(jìn)行可回溯管理。

不過(guò)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中的規(guī)范，險(xiǎn)企仍然需要加強(qiáng)。

這一案件的判決，不僅給消費(fèi)者提了醒，也給保險(xiǎn)公司敲了警鐘。作為最容易引發(fā)爭(zhēng)議的保險(xiǎn)合同，要想避免以后的爭(zhēng)議，需要在重點(diǎn)內(nèi)容上重點(diǎn)標(biāo)注。尤其是在培訓(xùn)時(shí)，保險(xiǎn)公司也需要進(jìn)一步督導(dǎo)銷(xiāo)售人員，將重點(diǎn)的內(nèi)容給消費(fèi)者講清楚、講明白。

保險(xiǎn)條款千篇一律，解析不明引發(fā)爭(zhēng)議

除對(duì)保險(xiǎn)合同中重點(diǎn)內(nèi)容的重點(diǎn)標(biāo)注外，關(guān)于是否在等待期內(nèi)發(fā)病問(wèn)題，各方也有不同理解。

據(jù)悉，該案件中決定是否需要理賠的點(diǎn)是“等待期之內(nèi)被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)” 是否屬于發(fā)病。而對(duì)于“發(fā)病”的解釋，保險(xiǎn)合同中寫(xiě)道，“‘發(fā)病’是指出現(xiàn)疾病前兆，或者異常的身體狀況，或已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意，尋求檢查、診斷、治療或者護(hù)理的病癥”。

但黃彥杰表示，所謂的發(fā)病指確診某種疾病，而保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明肺部磨玻璃結(jié)節(jié)就為肺癌的癥狀體征。因此，案涉保險(xiǎn)合同系采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的合同，雙方對(duì)條款存在爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)按照通常理解或者做出有利于被保險(xiǎn)人或受益人的解釋。

其實(shí)，對(duì)于“發(fā)病”所包含的病種或者概念，保險(xiǎn)合同中的規(guī)定沒(méi)有很詳細(xì)的描述。為此，在理賠上，會(huì)經(jīng)常有對(duì)保險(xiǎn)條款產(chǎn)生分歧的時(shí)候。而這些問(wèn)題，存在于很多保險(xiǎn)公司，尤其是當(dāng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款千篇一律時(shí)，更容易發(fā)生合同糾紛。

因此，這就需要保險(xiǎn)公司對(duì)自己的產(chǎn)品條款有清晰的認(rèn)知。當(dāng)然，在銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，也需要向消費(fèi)者說(shuō)明白。

對(duì)于消費(fèi)者而言，不僅需要如實(shí)地進(jìn)行健康告知，還需要清晰地了解保險(xiǎn)條款中的概念問(wèn)題，以防理賠時(shí)出現(xiàn)不必要的糾紛。