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【當事人信息】

被保險人：諶某

欺詐行為類型：虛構事故原因

險    種：團體意外傷害保險

涉案金額：41萬元

【案情】

2018年11月12日,被保險人諶某駕駛電動二輪車在南昌市青云譜北路某路段摔倒受傷。后送往南昌縣人民醫院治療，由于腦出血受傷較嚴重，后轉入住院部重癥監護室救治，由于在重癥監護室就診時間較長，保額中的41萬元已超出。

在我司按理賠流程進行查勘、調查核實該保險事故的過程中，發現該案主要存在以下疑點：

1、諶某是否是在工作期間出險；

2、出險時其身體狀態如果，是否存在吸毒，飲酒等情況；

綜合上述疑點，我司對該案件進行系統的調查。

調查員前往南昌縣人民醫院對諶某在該院就診的情況進行了解；在該院病案室系統查詢了諶某往年的就診記入顯示：諶某在該院就診記錄一共有兩次。分別是2018年1月1日入院，于2018年1月25日出院及2018年11月13日入院，于2018年12月27日出院。據2018年11月13日入院記錄記載：患者同事代訴患者緣于1天前朋友聚餐后發生車禍，當時昏迷約5分鐘，后送往南昌市第三醫院急診治療（具體治療情況不詳），經治療后回家休息。

調查員撥打1387081****號碼擬向被保險人諶某同事了解相關情況，但該號碼使用者稱他是諶某以前同事，以前各自負責蓮塘電梯維修工作，并有時會居住在一起。調查員要求其見面了解本次事故時，其以本次事故他不清楚為由，拒絕了調查員的要求。調查員向其了解諶某于2018年12月13日入院自述情況時，其直接掛斷電話，之后便一直不接聽調查員電話。

調查員前往南昌縣人民醫院面見了被保險人諶某本人，但其神志不清，無法溝通。其家屬情緒較激動，一交流便痛苦流淚，詢問事故情況時，一問三不知，故未了解到任何情況。

調查員前往南昌市廣立電梯工程有限公司了解了相關情況；據王某兵稱：他是該公司經理。諶某是他公司職工，負責電梯保養及維修工作。2018年11月12日15時許，交警來電詢問諶某是否是他公司員工，并告知諶某發生事故。隨即，他便趕往南昌市青云譜區何坊路九州高架事故現場，到達事故現場時，他便見諶某坐在花壇上，電動車在路邊。隨后，他便將諶某送往南昌市三醫院輸液治療。事后，他便將諶某送回家中休息。調查員問其到達事故現場時，是否發現諶某有喝酒吸毒情形，其稱未發現諶某喝酒吸毒情形。

調查員前往南昌市青云譜區何坊路九州高架路段進行了走訪，走訪了多位環衛工人及周邊商鋪，均稱不知曉本次事故。

調查員前往南昌市公安局交通管理局青云譜大隊了解了相關情況；據處理本次事故的民警楊康警官稱：本次事故由他處理，但未出具事故認定書。因本次事故相隔已久，具體情況現已記不清楚。調查員要求查看本次事故報警人時，楊警官在報警記錄系統輸入時間及事故地點后，均無顯示記錄。

到此調查員未找到本案不屬于保險責任的任何證據，正準備按正常案件處理時，發現還未對諶某第一次的門診記錄進行核實，隨即調查員前往南昌市第三醫院對被保險人諶某的就診情況進行了解；據該院信息科系統查詢諶某就診記入顯示：諶某在該院有一次門診治療，于2018年11月12日就診，主訴：飲酒后神志不清、嘔吐3小時；現病史：3小時前飲酒過量（白酒半斤），出現神志不清嗜睡，伴有嘔吐大量胃內容物，無咖啡色液體，伴上腹腹痛。

調查員分析現有材料發現：諶某在發生本次事故之前，飲用大量白酒；根據《中國人民財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》免責條款被保險人因下列原因而導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任的第七條：受酒精、毒品、管制藥物的影響；保險人不承擔給付保險金責任。

調查員向被保險人家屬明確指出本次事故發生之前，諶某飲用白酒半斤，不屬于保險責任，并向諶某家屬宣講了我國《刑法》及《保險法》的規定，及相關法律責任后果。最終，被保險人諶某母親李某承認本次事故中諶某存在“飲酒”的情形，并主動向調查員提出本次事故所造成的全部經濟損失由其自行承擔，放棄向中國人民財產保險股份有限公司索賠的權利，并出具聲明書。

綜上，本次事故不屬于保險責任，被保險人諶某母親李某已代簽定放棄索賠聲明書。

【點評】

在辦理案件時不能只看表面，細節同樣重要。在調查受阻時，多回頭看一看，想一想還有什么未完成的工作，有時真相就在一些不起眼的地方。