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【當(dāng)事人信息】

被保險人：諶某

欺詐行為類型：虛構(gòu)事故原因

險    種：團(tuán)體意外傷害保險

涉案金額：41萬元

【案情】

2018年11月12日,被保險人諶某駕駛電動二輪車在南昌市青云譜北路某路段摔倒受傷。后送往南昌縣人民醫(yī)院治療，由于腦出血受傷較嚴(yán)重，后轉(zhuǎn)入住院部重癥監(jiān)護(hù)室救治，由于在重癥監(jiān)護(hù)室就診時間較長，保額中的41萬元已超出。

在我司按理賠流程進(jìn)行查勘、調(diào)查核實該保險事故的過程中，發(fā)現(xiàn)該案主要存在以下疑點：

1、諶某是否是在工作期間出險；

2、出險時其身體狀態(tài)如果，是否存在吸毒，飲酒等情況；

綜合上述疑點，我司對該案件進(jìn)行系統(tǒng)的調(diào)查。

調(diào)查員前往南昌縣人民醫(yī)院對諶某在該院就診的情況進(jìn)行了解；在該院病案室系統(tǒng)查詢了諶某往年的就診記入顯示：諶某在該院就診記錄一共有兩次。分別是2018年1月1日入院，于2018年1月25日出院及2018年11月13日入院，于2018年12月27日出院。據(jù)2018年11月13日入院記錄記載：患者同事代訴患者緣于1天前朋友聚餐后發(fā)生車禍，當(dāng)時昏迷約5分鐘，后送往南昌市第三醫(yī)院急診治療（具體治療情況不詳），經(jīng)治療后回家休息。

調(diào)查員撥打1387081****號碼擬向被保險人諶某同事了解相關(guān)情況，但該號碼使用者稱他是諶某以前同事，以前各自負(fù)責(zé)蓮塘電梯維修工作，并有時會居住在一起。調(diào)查員要求其見面了解本次事故時，其以本次事故他不清楚為由，拒絕了調(diào)查員的要求。調(diào)查員向其了解諶某于2018年12月13日入院自述情況時，其直接掛斷電話，之后便一直不接聽調(diào)查員電話。

調(diào)查員前往南昌縣人民醫(yī)院面見了被保險人諶某本人，但其神志不清，無法溝通。其家屬情緒較激動，一交流便痛苦流淚，詢問事故情況時，一問三不知，故未了解到任何情況。

調(diào)查員前往南昌市廣立電梯工程有限公司了解了相關(guān)情況；據(jù)王某兵稱：他是該公司經(jīng)理。諶某是他公司職工，負(fù)責(zé)電梯保養(yǎng)及維修工作。2018年11月12日15時許，交警來電詢問諶某是否是他公司員工，并告知諶某發(fā)生事故。隨即，他便趕往南昌市青云譜區(qū)何坊路九州高架事故現(xiàn)場，到達(dá)事故現(xiàn)場時，他便見諶某坐在花壇上，電動車在路邊。隨后，他便將諶某送往南昌市三醫(yī)院輸液治療。事后，他便將諶某送回家中休息。調(diào)查員問其到達(dá)事故現(xiàn)場時，是否發(fā)現(xiàn)諶某有喝酒吸毒情形，其稱未發(fā)現(xiàn)諶某喝酒吸毒情形。

調(diào)查員前往南昌市青云譜區(qū)何坊路九州高架路段進(jìn)行了走訪，走訪了多位環(huán)衛(wèi)工人及周邊商鋪，均稱不知曉本次事故。

調(diào)查員前往南昌市公安局交通管理局青云譜大隊了解了相關(guān)情況；據(jù)處理本次事故的民警楊康警官稱：本次事故由他處理，但未出具事故認(rèn)定書。因本次事故相隔已久，具體情況現(xiàn)已記不清楚。調(diào)查員要求查看本次事故報警人時，楊警官在報警記錄系統(tǒng)輸入時間及事故地點后，均無顯示記錄。

到此調(diào)查員未找到本案不屬于保險責(zé)任的任何證據(jù)，正準(zhǔn)備按正常案件處理時，發(fā)現(xiàn)還未對諶某第一次的門診記錄進(jìn)行核實，隨即調(diào)查員前往南昌市第三醫(yī)院對被保險人諶某的就診情況進(jìn)行了解；據(jù)該院信息科系統(tǒng)查詢諶某就診記入顯示：諶某在該院有一次門診治療，于2018年11月12日就診，主訴：飲酒后神志不清、嘔吐3小時；現(xiàn)病史：3小時前飲酒過量（白酒半斤），出現(xiàn)神志不清嗜睡，伴有嘔吐大量胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，伴上腹腹痛。

調(diào)查員分析現(xiàn)有材料發(fā)現(xiàn)：諶某在發(fā)生本次事故之前，飲用大量白酒；根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險條款》免責(zé)條款被保險人因下列原因而導(dǎo)致身故或殘疾的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的第七條：受酒精、毒品、管制藥物的影響；保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。

調(diào)查員向被保險人家屬明確指出本次事故發(fā)生之前，諶某飲用白酒半斤，不屬于保險責(zé)任，并向諶某家屬宣講了我國《刑法》及《保險法》的規(guī)定，及相關(guān)法律責(zé)任后果。最終，被保險人諶某母親李某承認(rèn)本次事故中諶某存在“飲酒”的情形，并主動向調(diào)查員提出本次事故所造成的全部經(jīng)濟(jì)損失由其自行承擔(dān)，放棄向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司索賠的權(quán)利，并出具聲明書。

綜上，本次事故不屬于保險責(zé)任，被保險人諶某母親李某已代簽定放棄索賠聲明書。

【點評】

在辦理案件時不能只看表面，細(xì)節(jié)同樣重要。在調(diào)查受阻時，多回頭看一看，想一想還有什么未完成的工作，有時真相就在一些不起眼的地方。