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（2018）滬0109民初27813號

原告：某物流有限公司，住所地某市金山區。

被告：甲保險公司，營業場所某市。

訴訟記錄

原告某物流有限公司與被告甲保險公司財產保險合同糾紛一案，本院于2018年10月31日立案后，依法適用并經雙方當事人申請、同意延長三個月以簡易程序公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人林某律師、孫某律師，被告委托訴訟代理人夏某律師到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告向本院提出訴訟請求：判令被告支付保險金120,000元、醫療費19,438.73元、誤工費25,770元、護理費12,000元**住院津貼**,600元、司法鑒定費800元。審理中，原告變更訴訟請求為，要求判令被告向原告支付保險金154,338.73元,包括傷殘等級賠償金120,000元、醫療費19,438.73元、誤工費12,00，住院津貼**貼2,600元，司法鑒定費800元，扣除合同約定的5天免賠額500元。

事實與理由：2015年8月，原告在被告處投保《雇主責任保險》，自動保障新增員工，保險期限為一年，在保險期間內，保險人對殘疾賠償金、誤工費用、醫療費用以及法律費用的累積賠償金額不超過保險單中載明的累積賠償限額。保單特別條款約定，原告員工在上下班途中遭受的傷害屬保險責任范圍。覃燕子是原告公司員工，雙方簽訂的《勞動合同》，合同期限自2015年5月1日至2016年4月30日，前三個是是試用期，根據公司管理制度，只有經過試用期才列為新增員工。2015年8月11日，原告將覃燕子作為新增被保險人員向保險公司申報承保，按照自動保障新增雇員條款，覃燕子應自動保障。2016年1月27日，覃燕子從公司在唐山市豐潤區的辦公地點下班回家途中意外致傷右眼，送診后原告向保險公司報案。經唐山華北法醫鑒定所臨床鑒定，覃燕子為XXX傷殘。按照《雇主責任保險》特別條款的上、下班條款和雇主的法律責任條款，被保險人的雇員在上、下班途中意外致傷，保險公司應承擔保險責任。嗣后，原告向被告申請理賠未果，遂訴至法院。

原告為證明其主張，向本院提供了以下證據：

1.勞動合同三份，證明原告與覃燕子之間的勞動合同關系，公司默認前三個月系試用期，只有經過了試用期才會為員工投保；

2.華北理工大學附屬醫院門診綜合病歷、醫生離職證明、門診病歷、出院記錄，證明覃燕子受傷后的就醫情況；

3.唐山華北法醫鑒定所臨床鑒定報告及鑒定費發票，證明覃燕子的傷情等級及鑒定費金額；

4.醫療費用清單，證明醫療費用的支出；

5.地圖圖標、《土地流轉協議》、照片四張，證明事故地點發生在唐山市豐潤區；

6.《雇主責任保險》、發票、《保險單明細表》第九條特別條款02.自動保障新增雇員條款和03.上下班責任條款，證明保險公司應自動承保新增雇員，且對雇員上下班途中遭受的傷害承擔保險責任；

7.磊金增加人員名單的通知，8月11日的郵件一封和9月9日的郵件兩封，證明原告通知被告將覃燕子添加至《雇主責任保險清單》；

8.工資簽收記錄、現金支付憑證、收條、照片，證明原告已經支付了覃燕子相關費用；

9.孟祥紅、孫曉梅、李亞萍的勞動合同，證明原告實際將前三個月視為試用期，這些員工和覃燕子都是經過試用期，作為一批次新員工向被告申報保險；

10.考勤記錄，證明事故當天2016年1月27日系工作日，覃燕子當天是上班的，下班后發生的事故;

11.病假證明書，證明覃燕子發生事故后，請了4個月病假。

被告對原告提供的證據質證認為：對證據1的真實性沒有異議，但認為合同沒有約定試用期；對證據2、3、4的真實性沒有異議，但認為證據4中的非醫保費用支出不屬于保險理賠范圍；對證據5的真實性沒有異議，但認為報案時所稱的事故地點是路南區，與原告訴訟主張的事故地點相距很遠，對事故發生的真實性有異議；對證據6的真實性沒有異議，但認為覃燕子不屬于新增雇員，且無法確認本案事故是上下班途中遭受的傷害；對證據7、8的真實性沒有異議；對證據9的真實性無法確認，且與本案無關；對證據10的真實性無法確認，是原告單方面提供的證明，無法確認是否為上下班途中遭受的傷害；對證據11的真實性沒有異議。

被告辯稱：不同意原告訴請，保險公司拒賠。根據《雇主責任保險》附加的上、下班責任條款，保險事故是從被保險人地點返回其居住地發生的，原告報案時稱事故發生在唐山路南區，但原告主張的事故發生地為豐潤區，對事故真實性無法確認；上、下班責任條款中的任何雇員應解釋為保險單上的雇員，不能再做擴大解釋；《雇主責任保險》附加的自動保障新增雇員條款，需要新增的員工，即保險合同生效后被保險新增加的員工，原來有的員工不算是新增，必須經過投保、承保的過程，覃燕子在保險合同生效前即為被保險人員工，不屬于新增員工，且勞動法規定，勞動合同期限一年以上不滿三年，試用期不得超過兩個月，原告申報覃燕子距離勞動合同生效三個多月，超過合理試用期；收到了原告的加保名單，并進行了回復，但原告一直未繳納保險費，且在12月2日和12月3日的郵件往來中，在交涉在保清單時，投保人代表一直沒有提到覃燕子的保險申報或者繳費問題；原、被告未就覃燕子加保申請達成合意，就覃燕子的雇主責任險，原被告之間不存在保險合同關系；就賠償項目數額本身而言，傷殘等級沒有異議，殘疾賠償金為120,000元、醫療費為19,438.73元、誤工費為12,0，住院津貼為**貼為2,600元，司法鑒定費為800元這些賠償數額的支出和免賠額為500元均沒有異議，但根據保險條款約定，醫療費中非醫保費用、司法鑒定費均不是保險理賠項目，醫療費中非醫保費用為1,939.20元。

被告圍繞其辯稱意見提供如下證據：

1.《雇主責任保險》附加險條款的07.上、下班責任條款和02.自動保障新增雇員條款，證明保險事故要從被保險人工作地點返回其居住地，而且要遭受意外。另外，雇員需要是新增的員工；

2.報案錄音、趕集網網頁信息，證明原告自述的事故地點和報案地點不一致，原告自述的事故存疑；

3.6月19日和7月28日的郵件往來，證明第一次郵件投保人代表提出了投保意向，但后續沒有進一步確認，第二次郵件投保人提供了員工名單，但后續沒有其他郵件往來完成了交付和出單，也說明雙方的溝通渠道不僅僅是郵件；

4.8月11日的郵件往來和8月12日的郵件往來，證明投保人代表提供了包括覃燕子在內的加保名單，某龍琨保險代理股份有限公司(以下簡稱龍琨公司)也向被告詢問了保費，被告有回復；

5.8月27日的郵件往來，證明投保人代表與龍琨公司聯系時，未提及覃燕子加保問題，且龍琨公司告知被告，因為不確定原告是否付款，要作廢覃燕子的申報；

6.9月9日的郵件往來，證明投保人代表再次就覃燕子申報，我方也向龍琨公司報價了；

7.9月24日的郵件往來，證明被告向龍琨公司問詢包括覃燕子在內申報的保費問題；

8.12月2月郵件往來和12月3月的郵件往來，證明在交涉在保清單時，投保人代表一直沒有提到覃燕子的保險申報或者繳費問題。

原告對被告提供的證據質證認為：對證據1的真實性沒有異議，但認為新增雇員的范疇應指保單上沒有的，而原告愿意投保的員工，不以勞動合同簽署時間確定。另外，根據上、下班條款的釋義，應擴展承保被保險人的任何雇員；對證據2的真實性沒有異議，但該報案是案外人張某報案的，原告公司有兩個辦公地點，張某不是公司員工，對事故不太了解，存在報案口誤；對證據3、4、5、6、7、8的真實性沒有異議，但就覃燕子的保險申報，原告沒有收到被告的報價，且證據8郵件中"在保清單"是不完整的。

針對被告的辯稱意見，原告認為：報案人不是公司員工，系案外人張某，她以為事故發生在路南區，但實際事發在豐潤區；在事故前對覃燕子進行了申報保險，盡到了最大誠信原則，但一直沒有收到被告的報價，所以沒有繳納保險費，覃燕子屬于自動保障的范圍，沒有支付保費只是履行中的瑕疵；2015年12月2日的郵件表明保險公司沒有在保清單，因此被告所謂的"在保清單"是不完整的，原、被告關于覃燕子的保險合同于2015年8月11日申報時已經生效；認可非醫保費用為1,939.20元，但被告對非醫保不賠的免責條款未提示說明，保險金中不應該扣除非醫保費用。

本案經審理認定事實如下：2015年5月1日，原告與覃燕子簽訂勞動合同，合同中載明覃燕子住址系河北省唐山市豐潤區，合同期限為1年，自2015年5月1日至2016年4月30日，覃燕子擔任文員崗位工作，工作地點為某物流唐山分公司，薪資總額每月為4,500元。同時，雙方于2016年5月1日、2017年5月1日分別續簽了為期一年的勞動合同。

2015年8月3日，原告與被告簽訂《雇主責任保險》，約定保險合同以保險費的交付為生效條件,《雇主責任保險條款》第三條載明"在保險期間內,被保險人的工作人員在中華人民共和國境內因下列情形導致傷殘或死亡,依照中華人民共和國法律(不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區法律，下同)應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：……(六)在上下班途中，受到機動車事故傷害的……"，第七條加黑加粗載明"對于下列損失、費用或責任，保險人不負責賠償：(一)除本合同列明負責賠償的項目外，其他超出被保險人職員所在地工傷保險和基本醫療保險診療項目目錄、藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用……"，第二十七條載明"在確定被保險人對其職員的經濟賠償責任后，對于應由被保險人承擔的各項費用、津貼、補助金、撫恤金和其他賠償金，保險人按以下約定賠償：……(二)傷殘賠償金……B永久喪失部分工作能力：最高賠償限額按受傷部位及程度，參照本保單所附賠償金額表規定的百分率乘以保單規定的賠償額度……"。《工傷與職業病傷殘賠償比例表》載明XXX傷殘的賠償比例為20%。《保險單明細表》第8條載明，文員保險費率為0.50‰，裝卸工保險費率為0.73‰，第14條特別約定載明"……二、賠償限額13人記名，死亡/傷殘最高賠償限額為600,000元；誤工補貼為每月3,000元，每自然日賠償100元；工傷醫療(包括職業病)：每人每次事故及累計賠償限額100,；住院津貼為每人每天**元100元，最長不超過90天；雇主法律責任每次賠償限額為100萬元；三、絕對免賠額：5天誤工費……"，第九條特別條款載明"……02.自動保障新增雇員條款；03.上、下班責任條款"。《雇主責任險清單》共列明包括石燕在內的13名員工，覃燕子不在清單之列。《雇主責任保險附加險條款》載明"07.上、下班責任條款，茲經雙方同意并約定，本附加險擴展承保被保險人的任何雇員在上、下班的途中(合理的行走路線)因遭受意外而致傷、殘、死亡時，被保險人依法應負的賠償責任……下班：指雇員按慣例從被保險人地點返回其居住地……02.自動保障新增雇員條款，茲經雙方同意并約定，本保險自動承保被保險人新增的員工，但被保險人在索賠時須出具相應的人事記錄及用工合同……"2015年8月4日，原告向被告支付了保險費4,728元。

另查明，王文佳系龍琨公司的員工，Sophie＜XXXXXXXXX@qq.com＞的電子郵箱與王文佳＜service05@dragonins.com＞的電子郵箱、王文佳＜service05@dragonins.com＞與被告員工電子郵箱存在多份郵件往來,原告認可Sophie＜XXXXXXXXX@qq.com＞郵箱在下述郵件中發表的內容系代表原告：

2015年6月19日，Sophie發郵件給王文佳，主題為"磊金保險名單"，所附列表包括石燕在內的13名員工;

2015年8月11日，Sophie發郵件給王文佳，主題為"磊金名單更換"，內容為增加包括覃燕子在內七名文員的保險，王文佳發郵件給被告，內容為增加包括覃燕子在內七名文員的保險，并要求被告告知金額;

2015年8月12日，被告回郵件給王文佳，內容為"來件已收到，將盡快處理"，后，王文佳發郵件給被告，內容為"這個批單金額出來了伐"，被告回郵件給王文佳，內容為"批單申請通過核保，增加包括覃燕子在內的七個員工，合計應加收保費2,059.73元";

2015年8月27日10：39，被告發郵件給王文佳，內容為"這個磊金物流的批單客戶確認好了沒？時間比較長了，還請確認"；11：03，王文佳回郵件給被告，內容為"抱歉，這個先作廢，客戶還不確定什么時候付錢，等要付了，我再通知你重新拉下金額"；11：15，Sophie發郵件給王文佳，內容為"減郭志奇，加戈學軍"，"更換肖宏偉為尚宏偉(更換名字)"；13：21，王文佳發郵件給被告，內容為"該客戶今天做換人，減郭志奇，加戈學軍，更換肖宏偉為尚宏偉(更換名字)"；13：48，被告回郵件給王文佳，內容為"來件已收到，將盡快處理";

2015年9月9日12：31，Sophie發郵件給王文佳，內容為"王老師，麻煩幫我算一下保費，謝謝。等下轉賬給你"，并附有包括覃燕子在內七名員工的列表；13：12，Sophie發郵件給王文佳，內容為"王老師，麻煩幫我算一下保費，謝謝。等下轉賬給你。都是文員"，并附有包括覃燕子在內七名員工的列表；13：17，王文佳發郵件給被告，內容為增加包括覃燕子在內七名文員的保險，且載明"全部是文員"、"以上煩請先錄系統，告知金額"；13：54，被告回郵件給王文佳，載明"來件已收到，將盡快處理"；16：08，被告回郵件給王文佳，載明包括覃燕子在內七名文員的批單已經通過審核，合計應加收保費1,892.88元;

2015年9月24日16：14，被告發郵件給王文佳，載明"某物流有限公司加7人，應收1,892.88元，請協調客戶早點確認";

2015年12月2日13：20，Sophie發郵件給王文佳，載明"減少3人，增加3人"；16：28，"麻煩你幫磊金物流的在保人員清單發我一份"；16：29，王文佳回郵件給Sophie，載明"保險公司沒有在保清單的，我這里只有保單和出過的批單掃描件，你自己整理一下吧"。

2016年1月27日18點10分，覃燕子在唐山市眼科醫院的門診病歷記載"右眼被不明物崩傷，視物不見，流血1小時…：住院"住院"，19時02分，覃燕子在華北理工大學附屬醫院門診綜合病歷記載"2小時前被不明物崩傷右眼……診斷：右眼鈍挫傷……處理：檢查16層CT眼眶平掃16層CT顱腦平掃"，20點10分，覃燕子入住唐山市，經治療，于2016年2月22日09點00分出院。經唐山華北法醫鑒定所臨床鑒定，鑒定意見載明，覃燕子為捌級傷殘。原告向覃燕子支付了包括訴請項目和金額在內的各項費用。

事故發生后，被告接到報案電話，報案人張某陳述"事故地點在路南區，唐柏路"，事故經過系"覃燕子下班回家的時候，經過唐柏路，被不明物體意外碰傷眼睛"，被告客服陳述"醫院名字不用登記，……這邊事故經過登記一下就可以了，……稍后我們的理賠員會在10分鐘以內與小姐您電話聯系，勞煩您手機保持暢通，具體詳情和流程我們老師都會主動告知您的"。嗣后，被告未進行過現場查勘。

另查明，2009年12月30日，原告法定代表人張某簽署了一份《土地流轉協議》，載明豐潤區七樹莊鎮沙河鋪村河東原一隊流轉給原告使用。趕集網網頁中原告公示的地址系河北省唐山市路南區。

審理中，雙方一致認可張某為某志純信息管理有限公司的員工,系原告的代理人，龍琨公司系被告的代理人，且一致認可免賠額為500元,覃燕子因此次事故產生的傷殘賠償金為120,000元(賠償限額60萬元*賠償比例20%)、醫療費為19,438.73元、誤工費為12,000元(誤工期限4個月*誤工補貼每月3,00，住院津貼為**貼為2,600元(住院26天*每天100元)，司法鑒定費為800元。其中醫療費中非醫保費用為1,939.20元。

經法院釋明，被告未在合理期限內提供證據證明其就《雇主責任保險條款》中第七條向原告進行了明確說明。

本院認為

本院認為：原、被告簽訂的《雇主責任保險》合法有效，應予遵守。本案歸納爭議焦點為：一、涉案事故的真實性問題；二、覃燕子是否屬于自動保障的新增雇員；三、醫療費中非醫保醫療費用是否屬于保險范圍；四、司法鑒定費的承擔問題。本院就爭議焦點分述如下：

一、關于爭議焦點一：涉案事故的真實性問題。本院認為，首先，雖然報案人張某在報案錄音中表述的事故地點"路南區"與原告訴請的事故地點為"豐潤區"不一致，但因為原告在河北省唐山市存在豐潤區和路南區兩個辦公地點，而張某并非原告工作人員，存在誤認事故地點的可能性。被告作為專業的理賠機構，理應知曉在事故現場固定相關證據的重要性，但被告在接到報案后未進行走訪現場，且未對事故真實性展開核查，包括公司走訪、調取相關錄像、詢問傷者及醫護人員等措施，而張某報案時關于人員基本情況、事故時間、受傷經過等細節問題與原告訴請主張相符，且亦與醫院的就醫記錄一致，綜合來看，除了事故地點的誤認，張某報案的描述接近于事故發生之實況，可信度較高。其次，原告提供了覃燕子事故當天的出勤記錄，根據就醫時間推算，覃燕子于2016年1月27日5時多發生事故，符合常規通勤的下班時間，可以認定覃燕子系在下班途中發生的事故。另外，根據百度地圖查詢，覃燕子住址與原告豐潤區，而與路南區辦公地點相距甚遠，覃燕子于豐潤區辦公地點結束工作后返家更具有一定的合理性，被告現無證據證明原告訴訟所涉事故不實，故對其關于事故真實性的質疑本院不予采納；

二、關于爭議焦點二：覃燕子是否屬于自動保障的新增雇員。首先，《雇主責任保險》特殊性在于雇員是變化的，因而保險公司設計"自動保障新增雇員條款"得以展業，該條款以一種開放性承保的保險形式簡化批量同質業務的投保流程，有利于免去被保險人漏保的風險并增加保險人穩定的保費收入。在該條款框架下，新增雇員的保險可直接適用《雇主責任保險》合同規定而無需再磋商保險條款，也無需保險人特別承諾即生效，但被保險人在索賠時須出具相應的人事記錄及用工合同,因此原告是否就新增員工向被告進行過申報、繳納保險費等均不必然影響被告保險責任的承擔，被告是否承擔保險責任的關鍵在于保險事故發生時雇主與"新增雇員"之間是否真實建立了勞動關系，本案在事故發生日2016年1月27日，原告與覃燕子存在真實的勞動合同關系。第二，依照保險最大誠信原則，被保障的雇員人數和雇員工種是保險人據以知悉承保風險并精算保險費的基礎。2015年8月3日，原、被告簽訂了《雇主責任保險保險單》，雙方合意承保的是包括石燕在內的13名員工，具有確定被保障的雇員人數和雇員工種，因《雇主責任保險》合同并未特別要求原告就新增雇員進行申報，原告通過其代理人張某于2015年8月11日向被告申報包括覃燕子在內7名文員的保險，盡到了告知雇員人數和雇員工種的誠信，有利于被告估計和計算危險發生程度，在未收到被告保費報價回復的情況下，原告代理人張某于2015年9月9日再次通過兩份郵件向被告申報包括覃燕子在內7名雇員的保險，該兩封郵件均要求被告告知保費報價，且后一封郵件補充強調覃燕子工種為文員，如實告知了足以影響保險人計收保費的全部實質性重要事實，亦遵循了誠信原則。同時，2015年8月11日、2015年9月9日的申報時間均早于事故發生時間2016年1月27日，滿足了射性保險合同的最大誠信要求。另外，由于2015年8月4日被告收取了保險費，《雇主責任保險》保險合同生效，"自動保障新增雇員條款"意味著無須訂立新合同，保險公司從該新增雇員入職時就承擔保險責任，同時也享有收取保險費權利，又因原、被告雙方在《雇主責任保險》中就新增雇員未約定支付保險費的流程以及支付時間，被告僅能提供證據證明其向保險代理人進行了保費報價，尚無證據證明該保費報價送達到了原告，按照常理，原告只有知道應繳保費數額才能完成保費支付，原告代理人張某曾在郵件中明確表示在收到被告保費報價后會進行轉賬操作，故本院認為原告不存在選擇性模糊風險的故意或過失。第三，原告主張"新增"的理解是指雇員在被保險保障清單上的從無到有，覃燕子并不在2015年8月3日簽發的《雇主責任保險》雇員清單之列，但可以通過新增的方式納入《雇主責任保險》的保障范圍。被告主張"新增"的理解應是保險合同生效后被保險人新增加的雇員，而原告與覃燕子簽訂《勞動合同》的日期早于《雇主責任保險》的成立日期，故覃燕子在《雇主責任保險》生效前已經是被保險人員工，不屬于新增員工。由此，原、被告從字面理解對"新增"產生了兩種不同含義，在保險人未對此作明確解釋與說明的情況下，應適用有利于被保險人的解釋。第四，保險合同所附的上、下班責任條款，本附加險擴展被保險人的任何雇員，既然是擴展，就不僅僅是主險已確定的雇員了，按其"任何雇員"的表述，更符合該附加險的文義解釋。綜上，本院認為，原告與覃燕子之間存在真實的勞動關系，雖然勞動關系成立時間早于《雇主責任保險》的生效時間，但原告通過全面、如實、及時的申報，盡到了將覃燕子納入《雇主責任保險清單》的最大誠信，覃燕子能適用"自動保障新增雇員條款"的保險保障；

三、關于爭議焦點三：醫療費中非醫保醫療費用是否屬于保險范圍。非醫保醫療費用的相關免責條款雖寫入"責任免除"部分，且該條款加粗加黑，但被告無確鑿證據證明其已向投保人履行過明確說明義務，該免責條款對原告不產生約束力；

四、關于爭議焦點四：司法鑒定費的承擔問題。根據《中華人民共和國保險法》第六十四條約定，保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。傷殘等級鑒定是為了查明覃燕子所受損害程度進而確定保險金數額的必要手段，保險合同雖未列明鑒定費由被告承擔，但未確定覃燕子損害程度的情況下，保險金額亦無從確定，故本院認為應由被告承擔相應鑒定費。

綜上，本院認為原、被告之間的保險法律關系合法有效，原告的員工覃燕子發生了保險責任范圍內的保險事故，被告理應按約進行理賠。因雙方一致認可覃燕子因此次事故產生的殘疾賠償金為120,000元、醫療費為19,438.73元、誤工費為12,**住院津貼為**津貼為2,600元、司法鑒定費為800元，且一致認可保險合同的免賠額為500元，本院予以確認。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條第二款、第十九條、第六十五條第四款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定，判決如下：

判決結果

被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告某物流有限公司保險金154,338.73元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。

本案受理費3,386.78元，減半收取1,693.39元，由被告負擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于某金融法院。