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作為對沖風(fēng)險的保障性工具，保險業(yè)自身的風(fēng)險管控能力也在一次次接受著考驗。近日，『A智慧保』獲悉，就某地區(qū)保險業(yè)2020年案件情況來看，“業(yè)外案件”成保險案件主要類型，騙保、詐騙當(dāng)?shù)馈?

據(jù)悉，2020年該地區(qū)報送的保險業(yè)案件有25件，涉及金額4118.47萬元。

其中，從案件類型看，業(yè)務(wù)案件有4件，涉及金額53.5萬元，主要為銷售人員以推薦理財產(chǎn)品的名義騙取客戶資金、誘導(dǎo)客戶購買不符合消費能力的產(chǎn)品并退保以騙取傭金，以及職務(wù)侵占類案件；業(yè)外案件則有21件，涉及金額4064.97萬元，均為詐騙類案件。

另外，2020年該地區(qū)保險業(yè)報送案件風(fēng)險信息為7件，涉及金額66.67萬元。其中，2件為業(yè)內(nèi)人員涉嫌非法吸收公共存款案，5件為業(yè)外車險詐騙案。

所謂 “業(yè)內(nèi)案件”、“業(yè)外案件”，其實是按照2020年6月銀保監(jiān)會發(fā)布的《銀行保險機構(gòu)涉刑案件管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）來進行規(guī)定。根據(jù)《辦法》中的定義：

○ 業(yè)內(nèi)案件是指銀行保險機構(gòu)及其從業(yè)人員獨立實施或參與實施，侵犯銀行保險機構(gòu)或客戶合法權(quán)益，已由公安、司法、監(jiān)察等機關(guān)立案查處的刑事犯罪案件。

○ 業(yè)外案件是指銀行保險機構(gòu)以外的單位、人員，直接利用銀行保險機構(gòu)產(chǎn)品、服務(wù)渠道等，以詐騙、盜竊、搶劫等方式嚴重侵犯銀行保險機構(gòu)或客戶合法權(quán)益，或在銀行保險機構(gòu)場所內(nèi)，以暴力等方式危害銀行保險機構(gòu)場所安全及其從業(yè)人員、客戶人身安全，已由公安、司法等機關(guān)立案查處的刑事犯罪案件。

也就是說，2020年，來自保險機構(gòu)外在的因素，是侵害機構(gòu)本身或消費者合法權(quán)益的最大隱患。例如，2020年的騙保事件接連不斷，更有宣稱“專業(yè)經(jīng)營退保”的非法機構(gòu)，令保險業(yè)的案件風(fēng)險大大提升。

車險成“重災(zāi)區(qū)”

詐騙，2020年保險業(yè)中不可回避的話題，已構(gòu)成了多個風(fēng)險性事件。尤其是在財險領(lǐng)域，這一現(xiàn)象或更加明顯。

數(shù)據(jù)顯示，2020年該地區(qū)，財產(chǎn)險公司報送的案件有21件，涉及金額3199.47萬元，且主要集中在市場規(guī)模位于前列的保險公司；人身險公司則有4件，涉及金額為919萬元。

從涉案金額看，1000萬元以上案件1件，為信用履約保險詐騙案，涉及金額2550.33萬元；其他保險業(yè)案件案均涉及金額為65.34萬元。

相較人身險而言，財險或許因其保險期限短、保險條款相對簡單，但理賠過程涉及人員眾多而容易被不法分子利用。

例如，部分保險公司的車險理賠、定損等關(guān)鍵崗位的人員，與4S店、修理廠或其他不法分子相互勾結(jié)，偽造事故、夸大損失，以達到騙取保險賠償?shù)哪康摹＿€有部分員工盜取關(guān)鍵崗位人員系統(tǒng)審核賬號，直接截留保險賠償金等。

諸如此類的欺詐、騙保行為，在2020年的財險市場上時有發(fā)生，尤其是車險領(lǐng)域。就騙保一事，監(jiān)管也曾重點進行風(fēng)險提示。雖然在打擊騙保的路上，保險業(yè)已取得了不少的成績，但打擊惡意退保、騙保是一個長期性的工作。尤其是面對“內(nèi)外勾結(jié)”式的案件，保險機構(gòu)更是防不勝防。

為此，銀保監(jiān)會發(fā)布《辦法》，以便進一步規(guī)范和加強銀行保險機構(gòu)涉刑案件管理工作，建立責(zé)任明確、協(xié)調(diào)有序的工作機制，依法、及時、穩(wěn)妥處置案件。

但從2020年該地區(qū)取得的成果以及后續(xù)的反饋看，個別機構(gòu)仍然存在不少問題。

涉案管理存漏洞

依照《辦法》規(guī)定，銀行保險機構(gòu)需承擔(dān)案件管理的主體責(zé)任，且應(yīng)當(dāng)建立與本機構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模、業(yè)務(wù)復(fù)雜程度和內(nèi)控管理要求相適應(yīng)的案件管理體系，制定本機構(gòu)的案件管理制度，并有效執(zhí)行。

而且，銀行保險機構(gòu)需要按照要求對案件準確分類，區(qū)分不同類型案件開展查處工作。但從信息報送方面看，部分機構(gòu)還存在三大問題：

不能準確把握業(yè)內(nèi)、業(yè)外案件及風(fēng)險事件的分類

如，被紀檢監(jiān)察機關(guān)留置的案件，仍有機構(gòu)按照案件風(fēng)險事件進行報送。而新《辦法》已明確，此類情況應(yīng)直接確認為業(yè)內(nèi)案件。有些案件，公安機關(guān)已并案處理，但機構(gòu)仍遲遲不予報送，造成風(fēng)險處置工作被動。

未及時報送案件信息

部分公司未能在3個工作日內(nèi)報送案件信息，或在5個工作日內(nèi)報送案件風(fēng)險信息；在初次報送后也未能主動開展調(diào)查，與公安、司法、監(jiān)察機關(guān)密切跟蹤案情變化，未能及時報告案件續(xù)報或調(diào)查、審結(jié)報告。

案件風(fēng)險事件認識不到位

部分機構(gòu)在風(fēng)險事件發(fā)生后，不愿意報送，有意掩蓋風(fēng)險，等必須確認為案件后，才不得不報送，錯失了風(fēng)險處置的最佳時機。部分機構(gòu)未充分了解案情，案件風(fēng)險事件報送之后，未能主動跟蹤處置，待報送一年后便申請撤銷，撤銷后才知已被立案，又再次確認為案件。

而且在經(jīng)營層面，有保險公司也存在很大的問題。例如：

線上業(yè)務(wù)管理漏洞風(fēng)險凸顯

近年，轄內(nèi)機構(gòu)逐步探索與互聯(lián)網(wǎng)平臺、第三方數(shù)據(jù)公司等合作發(fā)展模式，線上業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)擴大，不法分子利用線上業(yè)務(wù)管理漏洞屢次作案。

重點人員管控不力

部分機構(gòu)壓力傳導(dǎo)逐級遞減，管理層等重點人員自身合規(guī)意識淡薄，導(dǎo)致案件風(fēng)險難以防控。特別是基層機構(gòu)管理人員，重效益、輕合規(guī)的現(xiàn)象突出，對于具體業(yè)務(wù)辦理過程中隱藏的案件與合規(guī)風(fēng)險，“一支筆”一簽而過。

對涉刑案件的把握不準、對內(nèi)部管理的缺位，同樣造成了風(fēng)險性事件的發(fā)生。

機構(gòu)需做好“內(nèi)外兼修”

面對不確定的風(fēng)險性因素，保險公司自修“內(nèi)功”，才是抵御侵害的第一道法門。為此，監(jiān)管給銀行保險機構(gòu)提出了三大建議。

提高認識，全面加強案件管理能力

○ 各機構(gòu)要進一步強化案件管理的主體責(zé)任意識和風(fēng)險意識，重視案件信息報送和風(fēng)險防控工作。

○ 要認真學(xué)習(xí)監(jiān)管關(guān)于銀行業(yè)保險業(yè)案件管理、案件責(zé)任追究的相關(guān)監(jiān)管制度，準確把握監(jiān)管要求，確保案件管理工作依法合規(guī)。

○ 要加強與公安、司法、監(jiān)察機關(guān)的溝通，及時跟蹤案情變化和案件處理進展，確保案件后續(xù)管理工作高效有力。

抓好落實，嚴格執(zhí)行案件監(jiān)管要求

○ 做好案件信息報送工作。各機構(gòu)應(yīng)進一步完善公司內(nèi)部案件報送工作機制，加強與總公司、各部門的溝通協(xié)調(diào)，及時、準確報送各類案件信息，杜絕瞞報、遲報、漏報情況。

○ 嚴格開展案件調(diào)查、審結(jié)工作。涉案機構(gòu)在案發(fā)后應(yīng)深入調(diào)查案件情況，確定案件性質(zhì)，總結(jié)發(fā)案原因，查找內(nèi)控管理存在的問題；全面梳理案件責(zé)任，及時開展內(nèi)部問責(zé)，并做好警示整改工作。按期報送調(diào)查、審結(jié)報告，不能按期報送的，應(yīng)當(dāng)及時申請延期并說明具體原因。

切實整改，嚴密防范案件風(fēng)險

針對已發(fā)生案件暴露出的問題：

○ 要加強內(nèi)部審計稽核工作，查缺補漏，及時整改內(nèi)控薄弱環(huán)節(jié)，確保從根源上整改到位，不再出現(xiàn)類似問題。

○ 要認真研究各類案件發(fā)案特點和規(guī)律，總結(jié)歷史案件教訓(xùn)和案防處置經(jīng)驗，將風(fēng)險關(guān)口前移，積極做好風(fēng)險防控工作。

○ 要加強合規(guī)教育及警示宣傳，提高從業(yè)人員守法合規(guī)意識，同時加大消費者風(fēng)險提示力度，依法維護消費者權(quán)益。