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國之根本，民為大。

與民息息相關的，皆需強有力的法條來守護。

醫保，一個關乎十幾億中國人最基礎的社會性保障，堪比困難時刻的救命錢。一張樸實無華的醫保卡，有時比銀行卡更實用。

目前來看，2020年醫保基金總收入2.4萬億元，支出大概2.1萬億元，當年結余2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。

龐大的基金規模，迎來新的管理轉折點。

5月起，首部關于醫保基金的行政法規將實施，基金違規使用亂象整治升級，罰款、吊銷執照、禁止從業、列入征信黑名單。

醫療騙保、違規不斷

對癥下藥的法條迫在眉睫

近年來，隨著騙保案例不斷增加，有不法分子開始伸向了基本醫療保障領域。

據公安部公布數據顯示：

2020年，全國公安機關偵辦的定點醫藥機構大肆騙保、不法分子倒賣藥品騙保牟利等此類案件達1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

原本是一項關乎生命健康的基礎保障，卻成為少數人的唐僧肉。除此之外，還有一些醫療機構存在不同程度的過度診療等違法違規問題。

數據顯示，2019年，全國醫療保障部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約醫藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%，追回醫保基金115.56億元。

2020年，國家醫保局和衛生健康部門，在全面開展自查自糾基礎上，檢查定點醫藥機構（不含村衛生室）60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家。也就是說，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，2020年追回醫保基金223.1億元。

如此來看，國家兩年追回違規使用的醫保基金近340億元。

違法行為的多樣性，給醫療保障基金帶來了巨大損失。為此，制定相對具體的監管措施迫在眉睫。

守好老百姓“救命錢”

首部醫療保障行政法規出臺

醫療保障基金使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。但醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢一直較為嚴峻。

2月20日，在國務院政策例行吹風會上，國家醫保局、公安部、司法部、國家衛健委等有關負責人針對2月19日發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）進行了有關情況的介紹。

據稱，《條例》出臺主要是為了解決醫療保障基金使用監督中出現的四大問題：

○ 醫療保障基金使用違法行為情形多，欺詐騙保問題頻發，現行法律規定比較原則，操作性有待增強，需要制定相對具體的監管措施。

○ 醫療保障基金使用主體多，對其監管涉及多個方面，需要明確醫療保障等行政部門在醫療保障基金使用監管、違法行為查處方面的職責權限，加強對基金使用的監管。

○ 醫療保障基金使用行為不夠規范，使用效率有待提高，為確保基金安全合理使用，需要規范醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員和參保人員等主體的醫療保障基金使用行為。

○ 醫療保障基金使用違法行為的處罰力度有待加強。目前違法行為處罰的主要依據只有社會保險法、刑法的部分條款，需要綜合運用多種處罰措施，加大對違法行為的懲戒力度。

而且，該《條例》是我國醫療保障領域的第一部行政法規，在醫保法治化道路上具有里程碑意義。

據悉，《條例》將改變我國醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況，有力提升醫療保障基金監管能力，為促進基金安全有效使用提供堅實的法制基礎。

六大法律責任按“類”裁定

騙保者或面臨5倍罰款

從主要內容看，《條例》從總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五個板塊進行了闡述，共包含50條內容，不僅對從事醫療的機構進行了規范要求，還強化了對從事醫療的人員的監管。

例如，《條例》規定，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

《條例》還建議，國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。

處罰方面，《條例》則針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任。具體來看，包含六大方面：

○ 針對醫療保障經辦機構，根據不同的違法行為，設定了責令改正、責令退回、處以罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分等。

○ 針對定點醫藥機構，根據不同違法行為，規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、罰款、吊銷執業資格、限制從業、禁止從業等。

○ 對個人的違法行為，規定了責令改正、責令退回、暫停其3-12個月醫療費用聯網結算。

○ 對個人騙保的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

○ 對侵占、挪用醫療保障基金的，規定了責令追回、沒收違法所得、給予處分等。

○ 對醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，規定了相應的法律責任。

國家醫保局副局長施子海表示，下一步將會同有關部門多措并舉，規范醫療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規范醫療機構的醫療服務行為，把《條例》的要求落實到位。