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國(guó)之根本，民為大。

與民息息相關(guān)的，皆需強(qiáng)有力的法條來(lái)守護(hù)。

醫(yī)保，一個(gè)關(guān)乎十幾億中國(guó)人最基礎(chǔ)的社會(huì)性保障，堪比困難時(shí)刻的救命錢。一張樸實(shí)無(wú)華的醫(yī)保卡，有時(shí)比銀行卡更實(shí)用。

目前來(lái)看，2020年醫(yī)保基金總收入2.4萬(wàn)億元，支出大概2.1萬(wàn)億元，當(dāng)年結(jié)余2700億元，歷年滾存結(jié)余超過(guò)3萬(wàn)億元。

龐大的基金規(guī)模，迎來(lái)新的管理轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

5月起，首部關(guān)于醫(yī)保基金的行政法規(guī)將實(shí)施，基金違規(guī)使用亂象整治升級(jí)，罰款、吊銷執(zhí)照、禁止從業(yè)、列入征信黑名單。

醫(yī)療騙保、違規(guī)不斷

對(duì)癥下藥的法條迫在眉睫

近年來(lái)，隨著騙保案例不斷增加，有不法分子開(kāi)始伸向了基本醫(yī)療保障領(lǐng)域。

據(jù)公安部公布數(shù)據(jù)顯示：

2020年，全國(guó)公安機(jī)關(guān)偵辦的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大肆騙保、不法分子倒賣藥品騙保牟利等此類案件達(dá)1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。

原本是一項(xiàng)關(guān)乎生命健康的基礎(chǔ)保障，卻成為少數(shù)人的唐僧肉。除此之外，還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的過(guò)度診療等違法違規(guī)問(wèn)題。

數(shù)據(jù)顯示，2019年，全國(guó)醫(yī)療保障部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%，追回醫(yī)保基金115.56億元。

2020年，國(guó)家醫(yī)保局和衛(wèi)生健康部門，在全面開(kāi)展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（不含村衛(wèi)生室）60余萬(wàn)家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家。也就是說(shuō)，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問(wèn)題，2020年追回醫(yī)保基金223.1億元。

如此來(lái)看，國(guó)家兩年追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金近340億元。

違法行為的多樣性，給醫(yī)療保障基金帶來(lái)了巨大損失。為此，制定相對(duì)具體的監(jiān)管措施迫在眉睫。

守好老百姓“救命錢”

首部醫(yī)療保障行政法規(guī)出臺(tái)

醫(yī)療保障基金使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。但醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢(shì)一直較為嚴(yán)峻。

2月20日，在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)健委等有關(guān)負(fù)責(zé)人針對(duì)2月19日發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）進(jìn)行了有關(guān)情況的介紹。

據(jù)稱，《條例》出臺(tái)主要是為了解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督中出現(xiàn)的四大問(wèn)題：

○ 醫(yī)療保障基金使用違法行為情形多，欺詐騙保問(wèn)題頻發(fā)，現(xiàn)行法律規(guī)定比較原則，操作性有待增強(qiáng)，需要制定相對(duì)具體的監(jiān)管措施。

○ 醫(yī)療保障基金使用主體多，對(duì)其監(jiān)管涉及多個(gè)方面，需要明確醫(yī)療保障等行政部門在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管、違法行為查處方面的職責(zé)權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)基金使用的監(jiān)管。

○ 醫(yī)療保障基金使用行為不夠規(guī)范，使用效率有待提高，為確保基金安全合理使用，需要規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保人員等主體的醫(yī)療保障基金使用行為。

○ 醫(yī)療保障基金使用違法行為的處罰力度有待加強(qiáng)。目前違法行為處罰的主要依據(jù)只有社會(huì)保險(xiǎn)法、刑法的部分條款，需要綜合運(yùn)用多種處罰措施，加大對(duì)違法行為的懲戒力度。

而且，該《條例》是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部行政法規(guī)，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑意義。

據(jù)悉，《條例》將改變我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏專門法律法規(guī)的狀況，有力提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管能力，為促進(jìn)基金安全有效使用提供堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)。

六大法律責(zé)任按“類”裁定

騙保者或面臨5倍罰款

從主要內(nèi)容看，《條例》從總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則五個(gè)板塊進(jìn)行了闡述，共包含50條內(nèi)容，不僅對(duì)從事醫(yī)療的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了規(guī)范要求，還強(qiáng)化了對(duì)從事醫(yī)療的人員的監(jiān)管。

例如，《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

《條例》還建議，國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

處罰方面，《條例》則針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任。具體來(lái)看，包含六大方面：

○ 針對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同的違法行為，設(shè)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等。

○ 針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，根據(jù)不同違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、禁止從業(yè)等。

○ 對(duì)個(gè)人的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其3-12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

○ 對(duì)個(gè)人騙保的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

○ 對(duì)侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，規(guī)定了責(zé)令追回、沒(méi)收違法所得、給予處分等。

○ 對(duì)醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海表示，下一步將會(huì)同有關(guān)部門多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，一方面，加強(qiáng)支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，把《條例》的要求落實(shí)到位。