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當(dāng)事人信息

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)。

代表人：王敏，該公司總經(jīng)理。

委托代理人：袁XX，國(guó)浩律師（重慶）事務(wù)所 律師。

被上訴人（一審原告）：白XX。

委托代理人：牟X，四川平通律師事務(wù)所 律師。

審理經(jīng)過(guò)

上訴人因與被上訴人白XX通海水域保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服武漢海事法院（2015）武海法商字第01261號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院2016年3月4日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年3月28日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人袁XX，被上訴人白XX的委托代理人牟X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審原告訴稱(chēng)

白XX一審訴稱(chēng)：2012年11月28日，白XX與某保險(xiǎn)公司簽訂了保險(xiǎn)合同，約定為白XX所有的“青龍9號(hào)”船舶投保“沿海內(nèi)河船舶一切險(xiǎn)”和“附加船東對(duì)船員責(zé)任保險(xiǎn)”。“附加船東對(duì)船員責(zé)任保險(xiǎn)”保險(xiǎn)責(zé)任限額為每人最高人民幣（以下均為人民幣）60萬(wàn)元，投保的船員為羅焱平、蘇文元等6人，保險(xiǎn)期限自2012年11月30日零時(shí)起至2013年11月29日二十四時(shí)止。2013年3月2日，羅焱平在船上作業(yè)時(shí)發(fā)生工傷事故。經(jīng)協(xié)商，并最終經(jīng)瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院判決，白XX應(yīng)該向羅焱平支付的醫(yī)療、賠償?shù)荣M(fèi)用共計(jì)527860元。2013年5月13日，船員蘇文元在作業(yè)時(shí)發(fā)生工傷事故，白XX為其支付的醫(yī)療、賠償費(fèi)用共計(jì)122448元。上述款項(xiàng)共計(jì)650308元，某保險(xiǎn)公司實(shí)際賠付的保險(xiǎn)款項(xiàng)只有190312.69元。白XX訴請(qǐng)法院判令某保險(xiǎn)公司向其賠償保險(xiǎn)賠償金405809元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

一審法院查明

一審法院審理查明：2012年11月28日，白XX為其所有的“青龍9號(hào)”船舶在某保險(xiǎn)公司投保了“沿海內(nèi)河船舶一切保險(xiǎn)”，某保險(xiǎn)公司向其出具了保單號(hào)為PCXXX01251050000000254號(hào)的保險(xiǎn)單一份，其上載明：被保險(xiǎn)人為白XX，投保險(xiǎn)別為沿海內(nèi)河船舶一切保險(xiǎn)；附加險(xiǎn)為船東對(duì)船員責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為360萬(wàn)元，投保船員人數(shù)為6人，每人最高賠償限額為60萬(wàn)元；船員清單為羅焱平、蘇文元等6人；每次保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人的免賠額為1000元或免賠率為10%，兩者比較以高者為準(zhǔn)；對(duì)涉及人員傷亡醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的，保險(xiǎn)人按瀘州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)核定賠償金額；保險(xiǎn)期間自2012年11月20日0時(shí)起至2013年11月29日24時(shí)止。

2013年3月2日，羅焱平在“青龍9號(hào)”船舶工作期間，左手被絞入卷?yè)P(yáng)機(jī)，導(dǎo)致左手掌斷離，當(dāng)天被送至瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院住院就診。7月8日，該醫(yī)院出具《出院證》，準(zhǔn)許羅焱平出院，同時(shí)注明：出院后休息一個(gè)月，需護(hù)理一人，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及患肢運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。住院期間，羅焱平共計(jì)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為177860.74元。另瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院出具《羅焱平后期費(fèi)用情況說(shuō)明》一份，注明后期需要的手術(shù)費(fèi)用預(yù)計(jì)10萬(wàn)元。9月26日，瀘州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)出具鑒定表，確認(rèn)羅焱平的傷殘等級(jí)符合《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)。12月4日，白XX、胡樹(shù)芳與羅焱平簽訂《工傷賠償協(xié)議》，確認(rèn)：白XX一次性向羅焱平支付工傷產(chǎn)生的傷殘補(bǔ)償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期待遇、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)35萬(wàn)元，扣除白XX已先行墊付的2萬(wàn)元，還需實(shí)際支付33萬(wàn)元。其后，由于白XX未足額支付上述款項(xiàng)，羅焱平向四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院提起訴訟，該法院于2015年1月12日作出（2014）江陽(yáng)民初字第3745號(hào)生效判決，判令白XX、胡樹(shù)芳共同向羅焱平支付余下的工傷賠償款18萬(wàn)元。

2013年5月13日，蘇文元在“青龍9號(hào)”船舶工作期間，右手被輸送帶的滑輪擠壓，導(dǎo)致拇指離斷，當(dāng)天被送往瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療。7月5日，蘇文元出院，住院期間共計(jì)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為32314.95元。經(jīng)瀘州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定，其傷殘等級(jí)符合《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)七級(jí)。12月6日，白XX與蘇文元解除勞動(dòng)關(guān)系，并達(dá)成《工傷賠償協(xié)議》，確認(rèn)：白XX一次性向蘇文元支付工傷產(chǎn)生的傷殘補(bǔ)償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期待遇、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)9萬(wàn)元；蘇文元不得另行要求白XX再行賠償。2014年1月26日，白XX向蘇文元實(shí)際支付了上述款項(xiàng)。

白XX就上述兩起事故向某保險(xiǎn)公司報(bào)案后，某保險(xiǎn)公司于2014年1月26日就蘇文元的保險(xiǎn)事故作出保險(xiǎn)理賠，認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)為26408元，一次性殘疾賠償金為33800元，扣除10%的免賠額，最終核算并實(shí)際賠付的保險(xiǎn)賠款為54187.2元；1月27日就羅焱平的保險(xiǎn)事故作出保險(xiǎn)理賠，認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)為142205.54元，一次性殘疾賠償金為69253元，扣除10%的免賠額，最終核算并實(shí)際支付的保險(xiǎn)賠款為190312.69元。

另查明，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司沿海內(nèi)河船舶保險(xiǎn)附加船東對(duì)船員責(zé)任保險(xiǎn)條款（2009版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》”）第一條“保險(xiǎn)責(zé)任”規(guī)定：保險(xiǎn)船舶在航行運(yùn)輸或停泊中船上在崗船員發(fā)生死亡或傷殘，根據(jù)勞動(dòng)合同或法律，依法應(yīng)由船東（被保險(xiǎn)人）對(duì)船員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。

四川省高級(jí)人民法院于2013年5月29日印發(fā)的川高法民一（2013）9號(hào)文《四川省高級(jí)人民法院民事審判第一庭關(guān)于印發(fā)四川省2012年度有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的通知》中載明：2012年度四川省交通運(yùn)輸業(yè)的平均工資為46169元，衛(wèi)生和社會(huì)工作的平均工資為51849元。另根據(jù)瀘州市統(tǒng)計(jì)局公布的統(tǒng)計(jì)資料，2012年瀘州市全部單位職工年平均工資為31340元，月工資為2611元。

一審法院認(rèn)為

一審法院認(rèn)為：本案系通海水域保險(xiǎn)合同糾紛。白XX按照約定向某保險(xiǎn)公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向其出具了保險(xiǎn)單，兩者之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立，合法有效。涉案投保單、保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款均是保險(xiǎn)合同的有效組成部分，其中的內(nèi)容對(duì)合同雙方均具有約束力。白XX作為船東之一，同時(shí)作為涉案保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，為在“青龍9號(hào)”船舶上工作的羅焱平、蘇文元等6名船員投保了船東對(duì)船員責(zé)任險(xiǎn)，在羅焱平、蘇文元發(fā)生保險(xiǎn)事故導(dǎo)致其產(chǎn)生賠償責(zé)任時(shí)，其有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司要求保險(xiǎn)賠償。

根據(jù)《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條的規(guī)定，在船東對(duì)船員責(zé)任這一險(xiǎn)種下，保險(xiǎn)船舶在航行運(yùn)輸或停泊中船上在崗船員發(fā)生死亡或傷殘，根據(jù)勞動(dòng)合同或法律，依法應(yīng)由船東（被保險(xiǎn)人）對(duì)船員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。該條款就保險(xiǎn)人的賠償范圍采取的是列舉式的表述方式，即“醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)”，超出該清單范圍的賠償項(xiàng)目，不屬于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)賠償范圍。在本案當(dāng)中，白XX向保險(xiǎn)人主張賠償?shù)囊罁?jù)是其分別和羅焱平、蘇文元簽訂的《工傷賠償協(xié)議》及兩人的工傷賠償明細(xì)，從兩份賠償協(xié)議及明細(xì)表中所列的賠償項(xiàng)目來(lái)看，白XX是依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定來(lái)計(jì)算賠償款項(xiàng)。而從某保險(xiǎn)公司出具的《非車(chē)險(xiǎn)人傷費(fèi)用審核表》中確定的賠償項(xiàng)目及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，其適用的依據(jù)也是《工傷保險(xiǎn)條例》，因此，涉案保險(xiǎn)賠償?shù)姆秶坝?jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照該條例的相關(guān)規(guī)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定的工傷賠償項(xiàng)目，在傷殘情況下，勞動(dòng)者可獲得賠償?shù)捻?xiàng)目分別有：醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資等。白XX主張的兩船員的交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)并不在該賠償范圍內(nèi)，因此，對(duì)該部分費(fèi)用一審法院不予支持。白XX主張的停工留薪期工資不在保險(xiǎn)合同中約定的賠償范圍內(nèi)，一審法院對(duì)該部分費(fèi)用也不予支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在上述賠償項(xiàng)目中，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金并不在合同約定的保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，保險(xiǎn)人不應(yīng)賠償。一審法院認(rèn)為，《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條中確定的保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)姆秶鸀獒t(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、傷殘補(bǔ)償費(fèi)，由于“醫(yī)療費(fèi)”“住院費(fèi)”“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”并不是確定的法律概念，而該條款中并未就上述三種賠償項(xiàng)目具體包括什么費(fèi)用作出明確的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。根據(jù)通常的理解，一審法院認(rèn)為，所謂“醫(yī)療費(fèi)”，是指治療期間及后續(xù)治療所需要的必要費(fèi)用；“住院費(fèi)”是指住院期間為了治療的需要，所須支出的費(fèi)用。白XX主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)是住院和治療期間以及出院后所必須產(chǎn)生的費(fèi)用，屬于“醫(yī)療費(fèi)”和“住院費(fèi)”的范疇。“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”則是指根據(jù)法律規(guī)定，勞動(dòng)者發(fā)生工傷導(dǎo)致殘疾后可獲得的補(bǔ)償費(fèi)用。一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金及一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金都是《工傷保險(xiǎn)條例》中規(guī)定的勞動(dòng)者殘疾后依法可獲得的補(bǔ)助費(fèi)用，應(yīng)納入“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”的范圍。至于白XX主張的鑒定費(fèi)，雖然是為了確定保險(xiǎn)賠償?shù)某潭人С龅谋匾M(fèi)用，但由于其沒(méi)有提供相關(guān)付款憑證，該部分費(fèi)用的真實(shí)性無(wú)法確認(rèn)，一審法院不予保護(hù)。綜上，白XX主張的“醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)”屬于保險(xiǎn)人的賠償范疇。

本案中，白XX就羅焱平的工傷賠償向某保險(xiǎn)公司主張的一次性傷殘補(bǔ)助金為9萬(wàn)元、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為193214元、醫(yī)療費(fèi)為177860元、護(hù)理費(fèi)為15900元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為3870元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)為10萬(wàn)元，上述費(fèi)用最終的賠償金額如何認(rèn)定，一審法院將逐項(xiàng)分析。1、一次性傷殘補(bǔ)助金金額的認(rèn)定。參照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十六條的規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為五級(jí)傷殘的，可按照18個(gè)月本人工資的金額享受一次性傷殘補(bǔ)助金。白XX主張羅焱平每個(gè)月的工資為5000元，但其未提供證據(jù)予以證明，因此，一審法院以白XX提供的《四川省高級(jí)人民法院民事審判第一庭關(guān)于印發(fā)四川省2012年度有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的通知》中公布的2012年度四川省交通運(yùn)輸業(yè)的平均工資46169元為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定羅焱平的月工資為3847元，按18個(gè)月計(jì)算，羅焱平應(yīng)享受的一次性傷殘補(bǔ)助金為69253元。2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的金額如何確定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十六條的規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為五級(jí)的，職工可以與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，其可根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定享受一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。參照《四川省一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)》第八條的規(guī)定，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月工資平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，五級(jí)傷殘的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為14個(gè)月，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為60個(gè)月。四川省瀘州地區(qū)2012年度全部單位職工的工資標(biāo)準(zhǔn)為2611元每個(gè)月，羅焱平可享受的74個(gè)月的補(bǔ)償金共計(jì)193214元。3、醫(yī)療費(fèi)的金額如何認(rèn)定。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為白XX主張的77860元醫(yī)療費(fèi)中有部分藥品非基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范疇，但未提供證據(jù)證明其主張成立，因此，白XX主張的該部分醫(yī)療費(fèi)用屬于保險(xiǎn)賠償范疇，保險(xiǎn)人應(yīng)予賠償。3、護(hù)理費(fèi)如何認(rèn)定。羅焱平的《出院證》中已明確注明，羅焱平出院后休息一月，需護(hù)理一人，參照2012年度四川省“衛(wèi)生和社會(huì)工作”的年度平均工資51849元的標(biāo)準(zhǔn)，羅焱平休息一個(gè)月需產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)為4321元。白XX在《羅焱平工傷賠償明細(xì)》中主張的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天100元，30天的費(fèi)用為3000元，低于上述標(biāo)準(zhǔn)，一審法院予以確認(rèn)。至于白XX主張的羅焱平住院期間的護(hù)理費(fèi)用，與醫(yī)療費(fèi)清單中注明的護(hù)理費(fèi)名目相同，該部分額外產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)的合理性、必要性缺少事實(shí)依據(jù)，一審法院不予支持。4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)如何確定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。白XX按照每天30元的標(biāo)準(zhǔn)主張?jiān)摴P費(fèi)用，符合客觀情況，一審法院予以支持。羅焱平實(shí)際住院129天，產(chǎn)生的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為3870元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。5、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用如何確定。一審法院認(rèn)為，由于一次性醫(yī)療補(bǔ)助金系勞動(dòng)者和用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后可獲得的對(duì)后期工傷治療可能產(chǎn)生的費(fèi)用的一種補(bǔ)助，因此，用人單位對(duì)勞動(dòng)者后期治療費(fèi)用的承擔(dān)以超出醫(yī)療補(bǔ)助部分為限。白XX向羅焱平應(yīng)支付的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金為36554元（2611×14），醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的羅焱平后期產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)為10萬(wàn)元，兩項(xiàng)相抵后，白XX還應(yīng)向羅焱平支付的醫(yī)療費(fèi)為63446元。綜上，一審法院認(rèn)可的羅焱平因受傷而產(chǎn)生的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的費(fèi)用共計(jì)510642元。扣除原被告約定的10%的免賠額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償?shù)目铐?xiàng)為459577.8元。

白XX就蘇文元的工傷賠償向某保險(xiǎn)公司主張的一次性傷殘補(bǔ)助金為33800元、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為93996元、醫(yī)療費(fèi)為32448元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為1590元、護(hù)理費(fèi)為5300元。上述主張是否成立，一審法院將逐項(xiàng)分析：1、一次性傷殘補(bǔ)助金如何確定。某保險(xiǎn)公司認(rèn)可的傷殘補(bǔ)助金的金額與白XX主張的金額一致，一審法院對(duì)此予以確認(rèn)。2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金如何確定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《四川省一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，蘇文元的殘疾等級(jí)為七級(jí)，可享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)為瀘州地區(qū)2012年度36個(gè)月的職工平均工資，即93996元，一審法院對(duì)蘇文元的該項(xiàng)主張予以支持。3、就蘇文元的醫(yī)療費(fèi)用，與上文中一審法院就羅焱平的醫(yī)療費(fèi)的認(rèn)定理由相同，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)目铐?xiàng)應(yīng)為醫(yī)療費(fèi)清單中確定的32448元。4、1590元的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為蘇文元住院期間產(chǎn)生的合理費(fèi)用，一審法院予以支持。5、就護(hù)理費(fèi)的認(rèn)定，一審法院認(rèn)為，蘇文元的醫(yī)療費(fèi)中已包括了住院期間的護(hù)理費(fèi)，出院后的護(hù)理費(fèi)則不是醫(yī)院證明的必須產(chǎn)生的費(fèi)用，因此，對(duì)該部分款項(xiàng)一審法院不予支持。綜上，一審法院認(rèn)可的上述費(fèi)用共計(jì)161834元，扣除10%的免賠額，某保險(xiǎn)公司實(shí)際應(yīng)賠付的款項(xiàng)為145650.6元。由于經(jīng)協(xié)商后，白XX最終實(shí)際向蘇文元賠付的款項(xiàng)為122448元，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向白XX賠付的款項(xiàng)為122448元。

綜上，一審法院認(rèn)為，白XX在羅焱平和蘇文元受傷后已就相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、殘疾補(bǔ)償費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了部分賠償，未實(shí)際賠償?shù)牟糠忠惨驯凰拇ㄊo州市江陽(yáng)區(qū)人民法院的生效判決書(shū)所認(rèn)定，因此，白XX有權(quán)就其實(shí)際賠償?shù)目铐?xiàng)以及被生效判決書(shū)確定的還須賠償?shù)目铐?xiàng)向某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)賠付。某保險(xiǎn)公司就羅焱平和蘇文元兩人分別應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)賠款為459577.8元和122448元，共計(jì)582025.8元，扣除已實(shí)際支付的款項(xiàng)244499.89元，某保險(xiǎn)公司尚須支付的賠款為337525.91元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條、第六十五條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向白XX支付保險(xiǎn)賠款337525.91元；二、駁回白XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)7387元，因適用簡(jiǎn)易程序減半收取3694元，由白XX承擔(dān)622元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)3072元。

上訴人訴稱(chēng)

某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提起上訴稱(chēng)：1、根據(jù)《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條，保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的范圍僅限于條款所羅列的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，一審判決對(duì)該條款作出擴(kuò)大解釋?zhuān)J(rèn)定一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等屬于保險(xiǎn)范圍錯(cuò)誤。此外，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的前提是船東依法應(yīng)對(duì)船員承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)勞動(dòng)合同法規(guī)定，為員工參加社會(huì)保險(xiǎn)是法律對(duì)用人單位的強(qiáng)制性規(guī)定。本案中，羅焱平、蘇文元所受到的傷害，均被認(rèn)定為工傷。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》等法律規(guī)定，羅焱平、蘇文元應(yīng)當(dāng)享受工傷保險(xiǎn)待遇，在工傷保險(xiǎn)待遇賠償中，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等依法應(yīng)當(dāng)由社保基金支付，而不是由用人單位即船東承擔(dān)。因此，被上訴人主張的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范疇，不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。2、根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，受害人羅焱平、蘇文元所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)扣除非基本醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用。本案中，被上訴人主張的醫(yī)療費(fèi)，有部分藥品屬于非基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范疇，應(yīng)當(dāng)予以扣除。綜上，一審法院對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任作出的擴(kuò)大解釋沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，在醫(yī)療費(fèi)認(rèn)定上存在不當(dāng)，請(qǐng)二審法院撤銷(xiāo)一審判決并依法改判，本案訴訟費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。

被上訴人辯稱(chēng)

白XX答辯稱(chēng)：1、一審判決準(zhǔn)確適用了保險(xiǎn)法的不利解釋原則對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)行認(rèn)定，符合法律規(guī)定。根據(jù)白XX投保的船東附加險(xiǎn)保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任為：在崗船員發(fā)生死亡或傷殘時(shí)，依據(jù)勞動(dòng)合同或法律，依法應(yīng)由船東（被保險(xiǎn)人）對(duì)船員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)、傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。本案中，某保險(xiǎn)公司與白XX均認(rèn)可羅炎平、蘇文元受到的傷害為工傷。作為調(diào)整工傷法律關(guān)系的基本法規(guī)，《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定了一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)等賠償項(xiàng)目，白XX根據(jù)該規(guī)定，與羅炎平、蘇文元達(dá)成工傷賠償協(xié)議，符合法律規(guī)定。而保險(xiǎn)條款規(guī)定的“住院費(fèi)、傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)”，在《工傷保險(xiǎn)條例》中找不到與之相對(duì)應(yīng)的內(nèi)容，屬于保險(xiǎn)公司自創(chuàng)的概念，保險(xiǎn)條款本身對(duì)上述概念的外延、內(nèi)涵也沒(méi)有作出解釋。一審判決對(duì)保險(xiǎn)條款作出不利解釋?zhuān)凑铡豆ｋU(xiǎn)條例》計(jì)算羅炎平、蘇文元工傷賠償項(xiàng)目和數(shù)額，符合法律規(guī)定。2、羅炎平、蘇文元的工傷賠償責(zé)任是白XX的法定義務(wù)，應(yīng)由白XX承擔(dān)，并由保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行保險(xiǎn)賠償。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條規(guī)定，依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司并未要求白XX船上的員工必須先投保工傷保險(xiǎn)才同意承保，且保險(xiǎn)條款也沒(méi)有約定保險(xiǎn)人僅在工傷保險(xiǎn)賠償范圍之外承擔(dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任。故某保險(xiǎn)公司主張一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等費(fèi)用應(yīng)由社保基金支付而不應(yīng)由船東承擔(dān)，沒(méi)有法律依據(jù)。3、關(guān)于非基本醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明，不應(yīng)得到支持。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律準(zhǔn)確，請(qǐng)二審法院駁回上訴，維持原判。

在二審法院指定的舉證期限內(nèi)，某保險(xiǎn)公司、白XX均未提交新的證據(jù)。

本院查明

本院經(jīng)審理查明，原審法院查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為

本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)對(duì)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；二、白XX主張的醫(yī)療費(fèi)是否應(yīng)扣除非基本醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用。

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，根據(jù)涉案“沿海內(nèi)河船舶一切險(xiǎn)”保險(xiǎn)單所附《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》第一條規(guī)定，某保險(xiǎn)公司就涉案保險(xiǎn)船舶在崗船員羅炎平、蘇文元發(fā)生傷殘事故應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的情形為：根據(jù)勞動(dòng)合同或法律，依法應(yīng)由船東（被保險(xiǎn)人）對(duì)船員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。故結(jié)合雙方訴辯觀點(diǎn)，該焦點(diǎn)問(wèn)題可以分為兩方面來(lái)討論：第一、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是否屬于保險(xiǎn)范圍；第二、對(duì)于前述費(fèi)用，白XX作為船東，是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

關(guān)于是否屬于保險(xiǎn)范圍問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司主張《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》規(guī)定的保險(xiǎn)范圍是明確列舉式，并在二審?fù)徶刑岢鲈摫ｋU(xiǎn)范圍是人身?yè)p害賠償法律項(xiàng)下的術(shù)語(yǔ)，故一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)及住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等不屬于保險(xiǎn)范圍。本院認(rèn)為，關(guān)于“醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)”等術(shù)語(yǔ)的內(nèi)涵、外延及具體法律依據(jù)，《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》并未作出進(jìn)一步的解釋或說(shuō)明，白XX與某保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，也未就此作出書(shū)面約定。某保險(xiǎn)公司主張投保時(shí)已向白XX告知《船東責(zé)任保險(xiǎn)條款》規(guī)定的“醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)和傷殘、死亡補(bǔ)償費(fèi)”屬于人身?yè)p害賠償法律術(shù)語(yǔ)，但未提交任何證據(jù)證明其向白XX盡到了相關(guān)告知和釋明義務(wù)，且該表述與人身?yè)p害賠償法律規(guī)定的專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ)也并不一致。從雙方訴辯觀點(diǎn)可以看出，某保險(xiǎn)公司與白XX均確認(rèn)羅炎平、蘇文元受到的傷害為工傷，應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，羅炎平、蘇文元可獲得賠償?shù)捻?xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。按照通常理解，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)屬于受傷住院治療可能產(chǎn)生的費(fèi)用，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金屬于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的職工因工致殘可以享受的補(bǔ)償待遇。由此可見(jiàn)，一審法院認(rèn)定前述費(fèi)用屬于保險(xiǎn)范圍，并未超出保險(xiǎn)條款規(guī)定的“醫(yī)療費(fèi)”、“住院費(fèi)”、“傷殘補(bǔ)償費(fèi)”等術(shù)語(yǔ)按通常理解的內(nèi)涵及外延，也符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條關(guān)于不利解釋原則的規(guī)定，故某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由不能成立。

關(guān)于上述費(fèi)用是否應(yīng)由船東承擔(dān)賠償責(zé)任問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為白XX應(yīng)為船員購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，發(fā)生工傷事故后，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等應(yīng)由社保基金支付，不屬于船東應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。本院認(rèn)為，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條第二款規(guī)定，應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。由此可見(jiàn)，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等屬于船東白XX應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。庭審中，某保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明投保時(shí)要求白XX必須先為船員購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同及所附條款也沒(méi)有約定保險(xiǎn)公司僅對(duì)工傷保險(xiǎn)賠償之外的損失承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任，故某保險(xiǎn)公司認(rèn)為前述費(fèi)用應(yīng)由社保基金支付，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的上訴理由沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。

綜上所述，一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任并無(wú)不當(dāng)，某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由不能成立，不應(yīng)予以支持。

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司主張白XX要求賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)中有部分費(fèi)用屬于非基本醫(yī)療產(chǎn)生的費(fèi)用，但未提交證據(jù)證明該部分費(fèi)用的構(gòu)成及數(shù)額，故對(duì)某保險(xiǎn)公司要求扣除非基本醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用的上訴請(qǐng)求不予支持。

綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由均不能成立。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法，實(shí)體處理并無(wú)不當(dāng)。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

本案裁判結(jié)果

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)7378元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)　蘇　江 審判員　胡正偉 審判員　曾　誠(chéng)二〇一六年五月十三日書(shū)記員　程建曉