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當事人信息

原告：王XX，男，漢族，住山東省榮成市。

委托訴訟代理人：劉XX，榮成昀林法律服務所法律工作者。

被告：某保險公司。住所地：青島市。

負責人:李X,該公司總經理。

委托訴訟代理人：阮XX，山東旭杰律師事務所 律師。

審理經過

原告王XX與被告海上保險合同糾紛一案。本院于2018年8月7立案受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。本案在審理過程中，被告某保險公司于2018年8月28日向本院提出管轄權異議，本院于2018年9月4日依法作出（2018）魯72民初1370號民事裁定書，駁回被告某保險公司對本案管轄權提出的異議，該民事裁定書現已發生法律效力。原告王XX的委托訴訟代理人劉XX和被告某保險公司的委托訴訟代理人阮XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原告訴稱

原告王XX向本院提出訴訟請求：被告給付原告保險賠償金合計31萬元，其中醫療費6萬元，殘疾賠償金25萬元；案件受理費5950元由被告負擔。

事實與理由：原告為魯榮漁55952船的船東，原告于2016年5月20日為該船的全體船員向被告投保《安全生產責任保險保險單》，保險單號為0216820133000047G000035，保險期間自2016年5月21日0時起至2017年5月20日24時止，每人殘疾賠償限額為50萬元，附加醫療費用責任保險賠償限額為6萬元。

2017年4月23日17時左右，魯榮漁55952船船員蘇本起（身份證號碼：）在海上作業時被溫車擠傷右腕，傷后被送往醫院治療，蘇本起在山東省文登整骨醫院治療花銷醫療費87201元由原告負擔。經威海恒源司法鑒定所出具恒源司鑒所（2018）臨鑒定字第676號司法鑒定意見書，蘇本起符合6級傷殘。原告與蘇本起達成和解協議之后，原告將傷殘賠償款25萬元支付給蘇本起。因原被告對殘疾賠償金的理賠金額未能達成一致，為維護原告的合法權益，特訴至本院，希望法院查明事實，支持原告的訴訟請求。

被告辯稱

被告某保險公司辯稱：魯榮漁55952號船舶在被告處投保安全生產責任保險，保險期間自2016年5月21日至2017年5月20日，主險為每人殘疾賠償限額50萬元，六級傷殘賠償比例為40%，附加險為每人6萬元，每人每次醫療費免賠100元，超過部分按85%，本次事故發生在保險期間內，同意按照保險合同約定賠償原告的合理損失。

為支持其訴訟請求，原告王XX向本院提供了以下證據：

證據一、保險單，證明原告于2016年5月20日為魯榮漁55951/55952對船的全體船員向被告投保安全生產責任保險保險單，保險單號為021682013300047G000035，保險期間自2016年5月21日零時起至2017年5月20日二十四時止，每人殘疾賠償限額為50萬元、附加醫療費用責任保險賠償限額為6萬元。

證據二、漁業船舶所有權證書、漁業捕撈許可證、漁業船舶檢驗證書、出海船舶戶口簿復印件，證明原告系魯榮漁55952號漁船所有權人，蘇本起系該船船員。

證據三、蘇本起身份證復印件、出海船民證復印件，證明蘇本起的身份信息。

證據四、山東省文登整骨醫院門診病歷，證明蘇本起于2017年4月24日1時55分到該院治療。

證據五、門診收費票據，證明金額為2539.98元。

證據六、住院收費票據，證明三次住院費用總金額為83715.55元。

證據七、第一次住院費用清單，證明第一次住院費用為52446.86元，2017年4月24日至2017年5月23日。

證據八、第一次住院病歷，證明第一次住院治療情況。

證據九、第二次住院費用清單，證明第二次住院費用為10090.3元，2017年6月15日至2017年6月30日。

證據十、第二次住院病歷，證明第二次住院治療情況。

證據十一、第三次住院費用清單，證明第三次住院費用為21604.69元，2017年10月11日至2017年11月9日。

證據十二、第三次住院病歷，證明第三次住院治療情況。

本院查明

證據十三、醫院診斷證明書，證明原告的實際傷情。

證據十四、司法鑒定意見書，證明威海恒源司法鑒定所評定蘇本起傷情符合六級傷殘。

證據十五、和解協議書，證明原告與蘇本起達成和解協議，約定傷殘賠償金25萬元。

證據十六、銀行轉賬業務客戶回執，證明原告通過銀行轉賬向蘇本起支付了25萬元。

被告某保險公司對上述證據的質證意見：對上述證據的真實性沒有異議。對證據十四的的鑒定結論有異議，該鑒定意見書為原告自行委托，且鑒定標準不符合合同約定，申請本院重新鑒定。

應原被告的共同申請，××致殘等級》對蘇本起的傷殘等級進行鑒定，該鑒定所分析說明：根據本案提供的傷后診療資料顯示被鑒定人蘇本起因外傷致右腕部疼痛就診。臨床診斷為：右腕不全離斷傷、右拇指骨折，并先后行清創縫合內固定+外固定架固定術、右拇指骨折切開復位內固定術、右拇長屈肌腱探查修復術以及右腕關節成形術。本次閱片見右腕部不全離斷傷，右拇指近節指骨骨折；復查片見右腕周圍外固定支架在位，右拇指近節指骨骨折；二次術后片見右拇指鋼針內固定中，右腕周圍外固定支架取出；復查片見右下尺橈螺釘內固定在位，右尺骨遠側骨質離斷。本次查體見右前臂以及右手瘢痕形成。目前右腕關節僵直于背伸30°、尺側偏10°位。此損傷參照GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》5.7七級5.7.219條的一腕關節功能完全喪失之規定，鑒定意見為：被鑒定人蘇本起右腕不全離斷傷目前致殘程度為七級。

原被告雙方對上述青島正源司法鑒定所的鑒定結論無異議。

為支持其抗辯請求，被告某保險公司向本院提交以下證據：

證據一：安全生產責任保險條款，證明原告應按被告的審批單賠償以及該條款第二十八條第二項約定，××致殘等級》（GB/T16180-2006），原告卻按照（GB/T16180-2014）鑒定。

證據二：責任險專項審批單，證明原告應按被告的審批單進行理賠。

原告王XX對上述證據的質證意見：對證據一中的（GB/T16180-2006）鑒定標準已經過期作廢，新的職工傷殘鑒定標準是2014年頒布的，所以原告的單方鑒定報告依據新的（GB/T16180-2014）是合法合理的。對證據二審批單有異議，該證據系復印件，被告應提供原件核對其真實性,該證據僅是被告內部工作流程性文件,沒有任何簽字或蓋章證明其是否生效或批準，該證據不屬于保險合同內容，也沒有原告簽字，對原告沒有合同的法律約束力。

本院對上述證據的認證意見：對原告提供的上述證據，被告對其真實性無異議，本院予以確認。對本院委托青島正源司法鑒定所的鑒定意見雙方無異議，本院予以確認。對被告提供的證據安全生產責任保險條款雙方無異議，本院予以確認。被告提供的責任險專項審批單是復印件，原告不予認可，該審批單并無本案的保單號，本院對該審批單的真實性、關聯性不予確認。對雙方提供的上述證據的證明內容結合庭審調查予以綜合認定。

經審理，本院認定以下事實：

2016年5月20日，某保險公司向王XX簽發一份安全生產責任保險保險單，保險單號為021682013300047G000035，該保險單主要記載：“被保險人：王XX（魯榮漁55951/55952），行業類型：其他安全生產企業，組織機構代碼：，企業雇員人數：14，是否購買工傷保險：否。每人殘疾賠償限額50萬元，附加險合計84萬元。保險期間:共12個月,自2016年5月21日零時起至2017年5月20日二十四時止。保險費合計41720元，合同爭議解決方式：訴訟。

特別約定：1.本保險僅承保被保險雇員在船東為王XX船號為魯榮漁55951、魯榮漁55952船上工作時發生的以下保險事故：（1）工作時間在工作場所內，因工作原因受到意外傷害事故。（2）在上下班途中出險，以及在約定船舶外的其他漁船上出險，不屬于保險責任。2.醫療費用票據必須提供鄉鎮醫院（含）及以上醫院,每人每次醫療費免賠100元,超過部分按照85%賠付,最高不超過醫療費用賠償限額。3.××、××、××、分娩、流產所致的傷殘或死亡，本保險不負責賠償誤工費用。4.被保險人雇員在海上出險后，必須在船只靠岸前通知保險公司船舶靠港地點,涉及死亡或失蹤的案件,必須同時向相關執法部門報案,否則保險公司不承擔賠償責任。對于死亡不明的案件，被保險人索賠時需提供公安機關出具的尸檢報告。5.本保單采用不記名承保，出險后必須提供《出海船舶戶口薄》及“出海船民情況登記”清單，證明出險人員為該船船員，若無法提供，影響保險公司核實標的的，保險公司不承擔賠償責任。6.出險后無需提供安檢證明。7.出險時船上實際人數高于投保人數的按比例賠付。8.××傷殘賠償比例表》執行。9.附加醫療費用責任保險每人每次事故賠償限額6萬元。10.爭議處理機構：青島。

山東省海洋與漁業監督監察總隊第二支隊于2018年3月9日簽發的魯榮漁55952船的登記證書，記載該漁船的所有權人為王XX，居民身份證號碼為，主機總功率為110千瓦，鋼制，建造完工日期為2013年4月9日，總噸位90,船長26.88米，型寬5.4米，型深2.4米。

榮成市公安邊防大隊于2013年8月26日簽發的魯榮漁55952船的出海船舶戶口薄，有效期至2017年8月26日止，記載：蘇本起，船員（水手），船民證號3710820604848，在船。

榮成市公安邊防大隊于2016年9月7日簽發的出海船民證，編號為3710820604848，貼有本人照片，有效期至2017年9月7日止，該船民證記載：蘇本起，男，船員（水手），身份證號：，籍貫：湖北老河口，常住洪山嘴鎮蘇家河村四組45號。

2017年4月24日臨近凌晨2點，蘇本起第一次到山東文登整骨醫院急診，該院診斷為右腕不全離斷傷，凌晨3點進行清創縫合內固定+外固定架固定，5月23日出院，住院29天。

2017年6月15日，蘇本起因骨折部分移位，第二次到山東文登整骨醫院急診，該院診斷為右腕不全離斷傷術后，右拇指骨骨折術后，6月16日在臂叢神經阻滯麻醉下進行右拇指骨折切開復位內固定術，6月30日出院，住院15天。

2017年10月11日，蘇本起因右手各指伸指功能差，右腕部下尺橈分離異常活動就診，第三次到山東文登整骨醫院就診，該院診斷為右腕不全離斷傷術后，10月25日在臂叢神經阻滯麻醉下行右拇長屈肌腱探查修復處及右腕關節成形術，11月9日出院，住院29天。

上述醫療期間，蘇本起產生門診收費2539.98元，住院收費83715.55元，合計86255.53元。

2018年5月3日，××致殘等級》GB/T16180-2014對其傷殘等級進行鑒定，該所認為被鑒定人蘇本起右腕不全離斷傷，行清創縫合內固定+外固定架固定術，現遺留右腕關節活動重度受限，右手拇指掌指關節活動中重度受限，指間關節活動中度受限，右手食、中、環、小指掌指關節活動中度受限，遠端、近端指間關節活動輕度受限，手功能喪失分值達51分以上，××致殘等級》GB/T16180-2014附錄B.2.12之規定，認為被鑒定人蘇本起符合六級傷殘。

2018年6月20日，王XX與蘇本起就本案受傷事宜簽訂一份和解協議，主要約定：王XX作為雇主負擔蘇本起的醫療費86254.98元，并支付六級殘疾補助金25萬元。王XX后通過銀行轉賬向蘇本起支付了殘疾補助金25萬元。

2018年12月11日，應原被告的共同申請，××致殘等級》對蘇本起的傷殘等級進行鑒定，該所認為本次查體見右前臂及右手瘢痕形成。目前右腕關節僵直于背伸30°，尺側偏10°位。此損傷參照GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》5.7七級5.7.219條的一腕關節功能完全喪失之規定，認為被鑒定人蘇本起右腕不全離斷傷術后目前致殘程度為七級。

本院認為

本院認為：王XX和某保險公司訂立的海上保險合同合法有效，對雙方具有法律約束力，雙方應當按照保險合同約定履行自己的義務。綜合本案的訴辯，本案爭議的焦點問題是某保險公司賠付王XX的具體數額。

保險合同常由保險條款、投保單、保險單以及批單組成，××傷殘賠償比例表賠償王XX，某保險公司應當舉證證實其已經向投保人和被保險人王XX交付了完整的保險合同。事實上，王XX只收到了該保險單，××傷殘賠償比例表的內容一無所知，我國《保險法》第十七條和《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條規定，某保險公司應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上對免賠率、比例賠付等免除或者減輕保險人責任的條款作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，否則該條款不產生效力。由于某保險公司未能舉證證實其已履行上述法定提示、說明義務，故該條款對王XX不產生法律效力。蘇本起目前構成七級傷殘，按照人身傷殘賠償的一般標準，七級傷殘的賠付比例為40%，蘇本起合理的殘疾賠償金的賠償數額為50萬元×40%=20萬元。

王XX負擔蘇本起本案的醫療費用為86255.53元，按照某保險公司保險單特別約定應計算為（86255.53－100）元×85%＝73232.20元，某保險公司的賠償限額為每人6萬元，與王XX主張的醫療費用6萬元一致，本院予以支持。

綜上所述，王XX的訴訟請求有事實和法律依據，本院應予支持。依照《中華人民共和國海商法》第二百一十六條、《中華人民共和國保險法》第十七條以及《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條的規定，判決如下：

本案裁判結果

被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠付原告王XX醫療費6萬元，殘疾賠償金20萬元，合計26萬元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費5950元，減半收取計2975元，由被告某保險公司負擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于山東省高級人民法院。

審判員　　李俊鋒二〇一九年三月十八日書記員　　湯　瑜