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當(dāng)事人信息

上訴人（一審原告）：吉X甲，男，漢族，****年**月**日出生，住湖南省株洲縣。

委托訴訟代理人：吉X乙（吉X甲之弟），住湖南省株洲市天元區(qū)。

上訴人（一審被告）：某保險公司。住所地：湖南省株洲市天元區(qū)**湘銀大廈**。

負(fù)責(zé)人：羅XX，該公司經(jīng)理。

委托訴訟代理人：伍X，湖南中航律師事務(wù)所 律師。

委托訴訟代理人：廖XX，湖南恒昌律師事務(wù)所 律師。

審理經(jīng)過

上訴人吉X甲因與上訴人通海水域保險合同糾紛一案，不服武漢海事法院（2017）鄂72民初995號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月27日立案后，依法組成合議庭于2017年11月24日公開開庭審理了本案。上訴人吉X甲的委托訴訟代理人吉X乙，上訴人某保險公司的委托訴訟代理人伍X到庭參加訴訟。本院經(jīng)做調(diào)解工作無結(jié)果，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

上訴人訴稱

吉X甲上訴請求：1、撤銷一審判決，改判某保險公司支付吉X甲保險賠償款23萬元；2、一、二審訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。事實和理由：1、一審認(rèn)定株洲通盛運輸貿(mào)易有限公司（以下簡稱“通盛公司”）未足額投保船東對船員責(zé)任險違反了保險合同的約定。2、附加險依附于主險，本案受保4人不確定，依存于“湘株洲貨0869”輪。某保險公司從未告知必須按船舶定額船員人數(shù)購買。一審法院認(rèn)定未足額投保沒有事實與法律依據(jù)。3、通盛公司按要求交足保險費后，某保險公司出具的《保單》注明“投保人數(shù)4人”，這不是投保人的過錯，應(yīng)當(dāng)依法保護受益人的權(quán)利。4、投保4人不記名，不影響“每人意外傷害保險賠償限額50萬元”的效力，吉X甲發(fā)生保險事故在約定的承保船員4人范圍內(nèi)，理應(yīng)獲得50萬元全額賠付。保險條款沒有規(guī)定按船員人數(shù)投保，也沒有法律強制規(guī)定船東對船員責(zé)任險必須按船舶定額船員人數(shù)購買。某保險公司明知“湘株洲貨0869”輪定額船員為7人并同意投保4人，這是合同雙方意思自治，不是劃分“七分之四的賠償份額”的理由。5、一審法院“關(guān)于七分之四的賠償份額”的解釋違反法律規(guī)定。

某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，改判駁回吉X甲的全部訴訟請求；2、本案一審、二審訴訟費用全部由吉X甲承擔(dān)。事實和理由：1、一審認(rèn)定事實錯誤，通盛公司不是涉案船舶實際經(jīng)營人，吉仕照和吉X甲是實際經(jīng)營人，通盛公司與吉X甲不存在勞動關(guān)系，兩者是掛靠關(guān)系。2、一審適用法律錯誤。（1）一審不先扣除依法能從工傷保險獲得的賠償，將醫(yī)療費不依約扣除絕對免賠額和免賠率、將工傷保險待遇中的住院期間護理費、伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、一次性傷殘補助金全部計入某保險公司賠償范圍是錯誤的，對各賠償項目的計算也存在錯誤，違反保險合同約定。（2）《附加船東對船員責(zé)任保險條款》第一條明確保險責(zé)任范圍僅為“醫(yī)療費、住院費和傷殘、死亡補償費”，第二條除外責(zé)任中明確“工資、獎金、補助等”屬除外責(zé)任，不屬理賠范圍，第五條第（三）項約定本保險項下的索賠，僅對能從第三者或其他保險獲得賠償?shù)牟蛔悴糠帧麣堁a償費屬于人身損害賠償項目，不屬于工傷保險待遇賠償項目。（3）吉X甲系農(nóng)民工，與通盛公司沒有簽訂勞動合同。根據(jù)《湖南省農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》第十六條“雙方?jīng)]有簽訂勞動合同或者勞動合同中沒有約定工資標(biāo)準(zhǔn)或者工作不滿1月的，月工資標(biāo)準(zhǔn)參照適用其統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資”之規(guī)定，吉X甲的月工資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按3657.75元/月確定（2015年湖南省職工年平均工資43893元/年÷12個月），吉X甲沒有提供領(lǐng)取工資的銀行流水和通盛公司的正式財務(wù)憑據(jù)，一審確定其工資為4500元/月違反法律規(guī)定且缺乏證據(jù)。根據(jù)《工傷保險條例》第三十五條“四級傷殘為本人工資的75%”和《湖南省農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》第八條、第九條之規(guī)定，農(nóng)民工本人提出一次性享受傷殘津貼、生活護理費等長期待遇，應(yīng)與用人單位解除或終止勞動關(guān)系，一次性享受工傷保險長期待遇的標(biāo)準(zhǔn)50周歲以上傷殘等級四級的為96個月的75%，吉X甲一次性傷殘津貼、生活護理費等長期待遇為3657.75元/月×75%×96個月=263358元，享受的前提條件是解除或終止勞動關(guān)系，吉X甲不具備該前提條件。一審將傷殘補貼計算至滿60歲、將護理期限計算為20年沒有法律依據(jù)，將護理人員計算3人缺乏證據(jù)，且明顯過多。吉X甲住院34天，一審按35天計算住院期間護理費、住院伙食補助費錯誤。（4）一審認(rèn)為“意外傷害醫(yī)療每人每次事故符合社會基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用扣除100元后按80%的比例賠付”是在醫(yī)療費用不足醫(yī)療賠償部分最高限額五萬元的情況下適用是錯誤的，應(yīng)在五萬元限額內(nèi)先扣除100元后按80%的比例再按七分之四的份額計算。3、一審程序違法，第二次開庭沒有向某保險公司送達(dá)開庭傳票，沒有向代理律師送達(dá)開庭通知書。

被上訴人辯稱

針對吉X甲的上訴，某保險公司辯稱，1、吉X甲提出的上訴理由不能成立，本案系未足額投保。根據(jù)國家最低配員相關(guān)規(guī)定，案涉船舶最低配員7人，如屬于保險范圍，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱“《保險法》”）第五十五條第一款、第四款的規(guī)定，應(yīng)按比例賠償。2、根據(jù)案涉保險條款第四條第一項，保險金額根據(jù)船舶定額成員總額確定，所以保險金額屬于最低配員7人，不是投保的4個船員。某保險公司對吉X甲不承擔(dān)任何賠償責(zé)任，吉X甲的損失可根據(jù)其與通盛公司的協(xié)議和相關(guān)法律規(guī)定從通盛公司獲得賠償。請求駁回吉X甲的上訴請求。

針對某保險公司的上訴，吉X甲辯稱，1、吉X甲與通盛公司的勞動關(guān)系及工傷定性是株洲市人力資源和社會保障局依法作出，具有法定效力。某保險公司以“通盛公司與吉佳鐵不存在勞動關(guān)系，兩者是掛靠關(guān)系”為由拒賠，無理無據(jù)。根據(jù)《湖南省實施辦法》第32條規(guī)定，通盛公司應(yīng)承擔(dān)吉X甲的工傷保險待遇，某保險公司應(yīng)當(dāng)依保險合同對吉X甲承擔(dān)責(zé)任。2、某保險公司的上訴理由缺乏邏輯。（1）本案保險合同并未規(guī)定投保人必須購買社會工傷保險，亦非保險合同所明確的除外責(zé)任。某保險公司明知受保險人沒有參加工傷保險，也無證據(jù)證明吉X甲能從第三者或其他保險獲得賠償，因此拒賠既無法律依據(jù)，也無合同依據(jù)。（2）一審判決并未將“工資、獎金，補助”計入賠償范圍，而是依據(jù)工資標(biāo)準(zhǔn)核算工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)。（3）《附加船東對船員責(zé)任保險條款》約定依據(jù)勞動合同或法律應(yīng)由船東對船員承擔(dān)的傷殘補償費。某保險公司稱傷殘補償費屬人身損害賠償，不屬工傷保險項目屬斷章取義。（4）“農(nóng)民工”不是法律概念，《工傷保險條例》第二條明確規(guī)定所有勞動者平等享有工傷待遇的權(quán)利。（5）《工傷保險條例》于2010年12月8日通過并實施，《湖南省實施辦法》于2014年1月22日通過并實施，某保險公司引用湖南省勞動和社會保障廳2005年7月25日公布的《湖南省農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》，違反了新法優(yōu)于舊法、上位法優(yōu)于下位法的法律適用原則。3、一審判決在事實認(rèn)定和法律適用上存在部分錯誤，應(yīng)予糾正。（1）一審判決認(rèn)定“2015年湖南省職工年平均工資43893元，住宿和餐飲服務(wù)業(yè)年平均工資為30182元”沒有依據(jù)。湘人社發(fā)[2016]29號文件公布：“2015年湖南省在崗職工年平均工資53889元，月平均工4491元”；株人社發(fā)[2016]1199號文件公布：“2015年湖南省株洲市在崗職工月平均工資4799元，其中市區(qū)在崗職工月平均工資5270元”。（2）一審核定“傷殘補貼327375元”錯誤。中國男性人口平均壽命2015年為73.64歲，吉X甲****年**月**日出生事故，其傷殘津貼應(yīng)當(dāng)為950670.00元，其中：2016年3月—2025年12月滿60歲期間，共計118個月×4500元/月×75%=398250元；2025年12月滿60歲—73.64歲期間，共163.68個月×4500元/月×75%=552420元。（3）一審判決關(guān)于七分之四的賠償比例沒有法律依據(jù)，違反法律規(guī)定。綜上，某保險公司的上訴理由不能成立。

一審原告訴稱

吉X甲向一審法院起訴請求：1、某保險公司向吉X甲支付保險金230000元；2、由某保險公司承擔(dān)本案訴訟費用。

一審法院查明

一審法院認(rèn)定事實：“湘株洲貨0869”輪系案外人吉仕照和吉X甲共有，登記所有人為吉仕照，登記經(jīng)營人為通盛公司，《船舶最低安全配員證書》顯示該船最低配員七人。2015年3月13日，通盛公司為“湘株洲貨0869”輪在某保險公司投保沿海內(nèi)河船舶保險（保險單號：021543020115110C000002）及三項附加險，保險期限自2015年3月15日零時起至2016年3月14日二十四時止。其中，附加船東對船員責(zé)任險，保險金額200萬元，附加船東對船員責(zé)任險保險條款特別約定：投保人數(shù)4人，每人意外傷害保險賠償限額50萬元，其中每人意外醫(yī)療賠償限額5萬元。該保險附加意外傷害醫(yī)療每人每次事故符合社會基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用扣除100元后按80%的比例賠付。

吉X甲自2014年1月1日至2016年2月18日在“湘株洲貨0869”輪從事勤雜工作，月收入4500元。2016年2月18日14時15分左右，吉X甲在“湘株洲貨0869”輪上清理自卸皮帶上異物時受傷，造成右上肢全部斷裂。株洲市地方海事局空洲島海事處對上述事故作出株空（2016）海簽字第01號《海事簽證審核表》，認(rèn)定涉案事故情況屬實。事故發(fā)生后，吉X甲被送往株洲市中心醫(yī)院進行醫(yī)療救治，經(jīng)診斷：右上臂上段完全離斷傷（旋轉(zhuǎn)撕脫傷）。2016年2月18日至2016年3月23日住院35天，花費醫(yī)療費用143016.69元，其中2萬元由株洲縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療以參合人意外傷害病人補償形式予以報銷。

2016年5月28日，通盛公司作為甲方、吉X甲作為乙方、吉仕照作為丙方簽訂一份《工傷賠償協(xié)議書》，協(xié)議約定：乙方受傷后實際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等費用，已由丙方代表甲方全部付清給乙方；甲方應(yīng)向乙方一次性辦結(jié)和賠償?shù)膫麣埓觥⒁淮涡葬t(yī)療補助金、生活護理費等依法應(yīng)由甲方給予的全部費用60萬元，以某保險公司的賠付費沖抵歸乙方，不足部分由丙方補足。2016年8月16日，株洲市人力資源和社會保障局作出株人社工傷認(rèn)字【2016】1294號《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定吉X甲受到的事故傷害符合《工傷保險條例》第十四條第（一）項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，認(rèn)定為工傷。2016年9月12日，某保險公司理賠部就涉案事故出具《醫(yī)療費用理賠分割單》，載明與被保險人就賠款問題未達(dá)成一致，先預(yù)付27萬元，當(dāng)日，向吉X甲賬號為82×××52的銀行賬戶支付27萬元。2016年9月27日，株洲市勞動能力鑒定委員會作出株勞鑒2016年1615號《株洲市勞動能力鑒定結(jié)論書》，確定通盛公司職工吉X甲傷殘等級為肆級，部分護理依賴。

另查明，2015年湖南省住院伙食補助費每天30元；2015年湖南省職工年平均工資43893元；住宿和餐飲服務(wù)業(yè)年平均工資為30182元，折合每天82.46元。

一審法院認(rèn)為

一審法院認(rèn)為，本案系通海水域保險合同糾紛。通盛公司與某保險公司簽訂沿海內(nèi)河船舶保險保險合同，系當(dāng)事人真實意思表示，依法成立，合法有效，對合同雙方均有約束力。某保險公司提出“原告本身是船東而非船員，不具備本案的訴訟主體資格”的觀點不能成立。船東和船員身份并行的狀況普遍存在于航運領(lǐng)域之中，法律并不禁止船東身兼船員的身份。吉X甲雖然對“湘株洲貨0869”輪享有部分股份，但其在“湘株洲貨0869”輪工作期間，與船舶經(jīng)營人通盛公司具有勞動關(guān)系，依法享有勞動者的權(quán)利；某保險公司辯稱的“原告與通盛公司不是勞動關(guān)系，是原告在書面承諾不需要通盛公司承擔(dān)任何賠償?shù)那闆r下，案外人通盛公司出具虛假的勞動關(guān)系的證明，勞動局根據(jù)虛假的勞動證明做出了錯誤的工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定”無事實依據(jù)，其主張不能成立。最高人民法院（2013）他8復(fù)函《關(guān)于雇員在雇傭活動中造成人身損害用什么標(biāo)準(zhǔn)評定傷殘的答復(fù)》是針對勞務(wù)雇傭關(guān)系的處理意見，而非勞動合同關(guān)系的處理意見。本案中，吉X甲與通盛公司的勞動關(guān)系及工傷定性是株洲市人力資源和社會保障局通過法定程序依法作出。某保險公司在缺乏事實和法律依據(jù)的前提下，提出“商業(yè)保險的人身損害賠償應(yīng)當(dāng)按照最高法院關(guān)于人身損害司法解釋的規(guī)定來計算賠償，不能按照工傷保險的賠償方式計算”的觀點不能成立；吉X甲并未提出諸如工資、獎金等的訴求，本案中也無有過錯第三者。某保險公司所作“根據(jù)船東對船員責(zé)任保險條款第一條的約定，該責(zé)任保險只承擔(dān)醫(yī)療費、住院費和傷殘、死亡賠償費，其他項目不屬于保險責(zé)任范圍，工資、獎金、補助屬除外責(zé)任。根據(jù)本保險第五條第三項約定，本保險所賠應(yīng)當(dāng)先扣除其他保險之后不足部分才予以賠償，人身損害賠償還應(yīng)當(dāng)按照過錯原則、過錯比例分擔(dān)”的答辯，是對保險條款的無目的堆砌，缺乏針對性，對保險條款錯誤引用；某保險公司在答辯中一方面主張吉X甲訴請項目超出法律規(guī)定、數(shù)額過高，同時請求駁回吉X甲的全部訴訟請求，存在自相矛盾，其請求不予支持。

“船東對船員責(zé)任險”是船東對有關(guān)船舶全體船員的責(zé)任保障，對全體船員共同適用。“湘株洲貨0869”輪最低船舶配員為七人，通盛公司為船員共購買4份“船東對船員責(zé)任險”，屬未足額投保，具體分?jǐn)偟矫课淮瑔T應(yīng)該獲得的“船東對船員責(zé)任險”的賠償額度應(yīng)為七分之四。吉X甲作為通盛公司員工在船工作期間因工受傷，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定在“船東對船員責(zé)任險”七分之四的份額內(nèi)承擔(dān)船東對船員的保險責(zé)任，即應(yīng)當(dāng)在50萬元的七分之四的限額內(nèi)進行賠付，限額為285714.29元。關(guān)于七分之四的賠償份額某保險公司雖然沒有提出，但該比例的劃分源于法律的規(guī)定，法院必須依法斷明。

根據(jù)《工傷保險條例》第六十二條第二款的規(guī)定，通盛公司在未給吉X甲投保工傷保險的情況下應(yīng)當(dāng)按工傷保險賠償標(biāo)準(zhǔn)向吉X甲賠付因工受傷的費用。通盛公司應(yīng)承擔(dān)的賠償費用有權(quán)按保險合同的約定，從保險公司得到補償。依據(jù)《工傷賠償協(xié)議書》的約定，通盛公司已經(jīng)將向某保險公司索賠的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給了吉X甲，因此吉X甲可直接向某保險公司主張保險賠償。

通盛公司與某保險公司簽訂的沿海內(nèi)河船舶保險合同附加船東對船員責(zé)任險保險條款中“意外傷害醫(yī)療費”所作“每人每次事故符合社會基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用扣除100元后按80%的比例賠付”的約定，是在醫(yī)療費用不足醫(yī)療賠償部分最高限額五萬元的情況下，扣除100元后按80%賠付。涉案事故中吉X甲因傷住院治療產(chǎn)生的費用減除新農(nóng)合保險報銷的2萬元后，自付治療費123016.69元，已經(jīng)超出了船東對船員責(zé)任保險條款約定的醫(yī)療費5萬元限額，某保險公司應(yīng)當(dāng)以5萬元的七分之四為限向吉X甲賠付，即應(yīng)支付28571.43元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第三款、第四款，第三十五條第一款、第二款及第三款的規(guī)定計算，吉X甲住院期間護理費8658.3元（82.46元/人/天×3人×35天），伙食補助費為1050（30元/天×35天）；一次性傷殘補助金94500元（4500元/月×21月），傷殘補貼327375元（2017年12月至2025年12月滿60歲期間共計97個月×4500元/月×75%），生活護理費為263358元（按護理期限為20年×43893元×30%），前述合計694941.3元。“每人意外傷害保險賠償限額為50萬元”的約定，以船舶登記的最低配員的比例分配，某保險公司應(yīng)以約定50萬元減除5萬元醫(yī)療費后的七分之四即257142.86元限額對吉X甲承擔(dān)責(zé)任。本賠償款加醫(yī)療費賠償款合計285714.29元，扣除某保險公司先行向吉X甲賠付的27萬元，某保險公司還應(yīng)當(dāng)向吉X甲賠付15714.29元。綜上，依據(jù)《保險法》第二十五條、第六十五條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)向吉X甲賠償保險款15714.29元；二、駁回吉X甲的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費4750元、減半收取2375元，吉X甲負(fù)擔(dān)2212.73元，某保險公司負(fù)擔(dān)162.27元。

本院查明

二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院經(jīng)審理查明，吉X甲一審提交的《湖南省醫(yī)療住院收費票據(jù)》載明住院天數(shù)34天，除該部分事實外，一審查明的事實屬實，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為

本院認(rèn)為，結(jié)合雙方當(dāng)事人的上訴及庭審情況，本案二審爭議焦點為：吉X甲所受傷殘是否屬于船東對船員責(zé)任保險理賠范圍及賠償數(shù)額的確定。評析如下：

一、關(guān)于吉X甲所受傷殘是否屬于船東對船員責(zé)任保險理賠范圍的問題

一審查明，案涉事故發(fā)生時，“湘株洲貨0869”輪系吉仕照和吉X甲共有，登記所有人為吉仕照，吉X甲自2014年1月1日起至案涉事故發(fā)生之日2016年2月18日一直在該輪上從事勤雜工作，月收入4500元。雖然吉X甲對“湘株洲貨0869”輪持有股份，但其一，吉X甲實際在該輪工作并領(lǐng)取工資，通盛公司在2016年6月26日向株洲市人力資源和社會保障局出具的《勞動關(guān)系證明》上確認(rèn)了吉X甲在船工作的事實及公司與吉X甲存在勞動關(guān)系；其二，并無法律禁止船東同時具備船員身份；其三，某保險公司上訴主張通盛公司與吉X甲是掛靠關(guān)系，但并未舉證證明，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果；因此，某保險公司關(guān)于一審認(rèn)定事實錯誤，吉X甲和吉仕照是案涉船舶實際經(jīng)營人，通盛公司與吉X甲不存在勞動關(guān)系的上訴理由不能成立。

案涉保險合同《附加船東對船員責(zé)任保險條款》未對“船員”的范圍作出定義或限定，由于該條款屬于某保險公司提供的格式條款，根據(jù)《保險法》第三十條的規(guī)定，本院對該條款中的“船員”作出有利于被保險人和受益人的解釋，即在船工作人員。吉X甲系與通盛公司存在勞動關(guān)系的在船工作人員，且是在“湘株洲貨0869”輪上從事清理自卸皮帶異物工作時受傷，屬于案涉船東對船員責(zé)任保險的理賠范圍，某保險公司應(yīng)根據(jù)保險合同的約定向吉X甲賠償保險金。

二、關(guān)于案涉保險金賠償數(shù)額的確定問題

根據(jù)《工傷保險條例》第二條第一款的規(guī)定，通盛公司應(yīng)該為吉X甲繳納工傷保險費，參加工傷保險。由于吉X甲未參加工傷保險，根據(jù)《工傷保險條例》第六十二條第二款“依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用”的規(guī)定，對于吉X甲在案涉事故中發(fā)生工傷，通盛公司應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)向吉X甲支付費用。因通盛公司向某保險公司投保“沿海船舶一切險”附加了“船東對船員責(zé)任保險”，故，某保險公司應(yīng)依據(jù)案涉保險合同《附加船東對船員責(zé)任保險條款》第一條的約定，對通盛公司按《工傷保險條例》應(yīng)支付給吉X甲費用中的醫(yī)療費、住院費和傷殘補償費負(fù)責(zé)賠償。案涉保險條款未明確規(guī)定該三項費用的具體內(nèi)容且分別單列“醫(yī)療費”與“住院費”，根據(jù)《保險法》第三十條的規(guī)定，本院按照通常理解對該三項費用進行解釋：“醫(yī)療費”指受害人遭受人身傷害之后就醫(yī)接受檢查、治療與康復(fù)訓(xùn)練所花費的醫(yī)藥、手術(shù)及其他治療費用；“住院費”指受害人住院期間，為治療需要所須支出的費用；“傷殘補償費”指根據(jù)法律規(guī)定，對因工傷致殘的勞動者給予的職業(yè)傷害補償。

1、關(guān)于醫(yī)療費。一審查明，吉X甲住院治療的醫(yī)療費用為143016.69元，其中株洲縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷2萬元；案涉保單關(guān)于附加船東對船員責(zé)任險保險條款特別約定，每人每次事故符合社會基本醫(yī)療保險政策的醫(yī)療費用扣除100元后按80%比例賠付，每人意外醫(yī)療賠償限額5萬元。據(jù)此計算，某保險公司保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用為98333.35元（（143016.69元－20000元－100元）?80%），該數(shù)額超過了賠償限額5萬元，故，某保險公司應(yīng)向吉X甲賠償?shù)尼t(yī)療費為5萬元。2、關(guān)于住院費。吉X甲主張的護理費、住院伙食補助費屬于其住院治療期間必須支付的費用，屬于住院費的范圍，某保險公司應(yīng)予賠償。（1）關(guān)于護理費。吉X甲主張按兩人計算，每人每天150元，基于吉X甲的傷殘程度，該主張符合目前住院治療病人護理費用的通常標(biāo)準(zhǔn)且未超出合理范圍，可予支持，具體計算為10200元（2人×150元/人/天×34天）。（2）關(guān)于住院伙食補助。一審查明，2015年湖南省住院伙食補助費用每天30元，因此，吉X甲住院34天的伙食補助費為1020元（30元/天×34天）。兩項費用合計為住院費11220元。3、關(guān)于傷殘補償費。《工傷保險條例》規(guī)定的一次性傷殘補助金是勞動者因工致殘依法可獲得的補助費用，應(yīng)屬傷殘補償費的范圍。根據(jù)《工傷保險條例》第三十五條第一款第（一）項的規(guī)定，四級傷殘一次性傷殘補助金標(biāo)準(zhǔn)為21個月的本人工資。一審查明，吉X甲的傷殘等級經(jīng)株洲市勞動能力鑒定委員會鑒定為四級，其月收入為4500元。關(guān)于月工資4500元，吉X甲一審提交了工資表復(fù)印件及工資發(fā)放賬目賬冊原件予以證明，某保險公司上訴對該數(shù)額提出質(zhì)疑，但未能舉證推翻吉X甲所提交證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，故，一審認(rèn)定吉X甲月工資4500元并無不當(dāng)。因此，某保險公司應(yīng)向吉X甲賠償?shù)膫麣堁a償費為94500元（4500元/月?21個月）。綜上，就案涉事故，某保險公司應(yīng)向吉X甲負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU金數(shù)額為155720元（醫(yī)療費50000元+住院費11220元+傷殘補償費94500元），該數(shù)額未超過案涉保單約定的賠償限額50萬元，某保險公司應(yīng)全額賠償。由于某保險公司已支付吉X甲27萬元，足額賠償了其應(yīng)負(fù)責(zé)的保險金，因此，吉X甲要求某保險公司繼續(xù)支付23萬元保險金的上訴請求缺乏依據(jù)，本院不予支持。

關(guān)于一審認(rèn)為“湘株洲貨0869”輪最低配員為七人，通盛公司購買4份“船東對船員責(zé)任險”，屬未足額投保，某保險公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的保險金應(yīng)以七分之四為限的認(rèn)定，該認(rèn)定涉及對案涉《附加船東對船員責(zé)任保險條款》第四條第（一）款“保險金額按船舶定額船員每人的責(zé)任限額累加的總額確定”中“船舶定額船員”的理解。某保險公司并未在保險條款中對“定額”作出解釋，從字面含義出發(fā)，“船舶定額船員”不必然等同于船舶最低配員，亦可能產(chǎn)生其他解釋，況且，據(jù)某保險公司一審提交的本案之前在湖南省株洲市天元區(qū)人民法院第二次庭審筆錄記載，吉X甲述稱，“湘株洲貨0869”輪上人員有吉X甲、吉仕照、一李姓大副及一不固定替班人員，另據(jù)吉X甲一審提交的工資表記載，2015年1月至12月，每月領(lǐng)取工資的為李丙根、吉仕照、吉X甲三人，故，本案存在案涉船舶配員長期不足7人，通盛公司僅為實際在船人員投保船東對船員責(zé)任險的可能，因此，根據(jù)《保險法》第三十條關(guān)于對保險合同格式條款理解發(fā)生爭議的規(guī)定，對“船舶定額船員”應(yīng)作出有利于吉X甲的解釋，一審的前述認(rèn)定基于有利于某保險公司的解釋，屬于適用法律錯誤，應(yīng)予糾正，吉X甲關(guān)于一審按七分之四比例劃分賠償限額屬認(rèn)定事實錯誤、適用法律不當(dāng)?shù)纳显V理由成立。

另，關(guān)于一審送達(dá)第二次開庭文書的程序問題，據(jù)一審卷宗記載，一審書記員2017年8月28日向某保險公司委托訴訟代理人伍X發(fā)送短信，通知其2017年8月31日第二次開庭事項，經(jīng)二審當(dāng)庭核實，該通知短信的接收號碼屬于伍X，伍X亦確認(rèn)其收到通知短信，因此，一審?fù)ㄟ^移動通信送達(dá)第二次開庭文書符合《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第一百三十五條的規(guī)定，某保險公司關(guān)于一審送達(dá)第二次開庭文書程序違法的上訴理由不能成立。

綜上所述，由于某保險公司已足額賠償應(yīng)對吉X甲承擔(dān)的保險金，其上訴請求成立，予以支持；對吉X甲要求某保險公司支付保險賠償款23萬元的上訴請求不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第三十條、第六十五條第二款、《工傷保險條例》第三十條第一款、第三款、第四款、第三十五條第一款第（一）項、第六十二條第二款及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：

本案裁判結(jié)果

一、撤銷武漢海事法院（2017）鄂72民初995號民事判決；

二、駁回吉X甲的訴訟請求。

一審案件受理費4750元，減半收取2375元，由吉X甲負(fù)擔(dān)；二審案件受理費4750元，由吉X甲負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審判長　魯　楊 審判員　余　俊 審判員　林向輝二〇一七年十二月八日書記員　楊　拓