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當(dāng)事人信息

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：山東省威海市。

負(fù)責(zé)人：曲X，總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：張X乙，山東元泉律師事務(wù)所 律師。

委托訴訟代理人：張X丙，山東元泉律師事務(wù)所 律師。

被上訴人（原審原告）：山東好當(dāng)家海洋捕撈有限公司，住所地：山東省榮成市。

法定代表人：張X甲，總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：范XX，山東時(shí)中律師事務(wù)所 律師。

委托訴訟代理人：王XX，山東時(shí)中律師事務(wù)所 律師。

審理經(jīng)過(guò)

上訴人因與被上訴人山東好當(dāng)家海洋捕撈有限公司（以下簡(jiǎn)稱好當(dāng)家公司）海上保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服青島海事法院（2017）魯72民初570號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月30日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

上訴人訴稱

上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判駁回好當(dāng)家公司的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：一、“特別約定”剔除了保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人工作人員突發(fā)疾病死亡情形的賠償責(zé)任，一審法院錯(cuò)誤認(rèn)定該內(nèi)容屬于免責(zé)條款。該特別約定是投保人和保險(xiǎn)人平等協(xié)商后自愿達(dá)成的合意，保險(xiǎn)人已對(duì)條款的概念、內(nèi)容和法律效果等進(jìn)行了說(shuō)明。該條款不具有格式條款的不平等性、預(yù)先性、非協(xié)商性，保險(xiǎn)人無(wú)需盡到提示和明確說(shuō)明的義務(wù)。二、一審法院對(duì)《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》的性質(zhì)認(rèn)定錯(cuò)誤。1.該協(xié)議是由某保險(xiǎn)公司銷售管理部簽訂，保險(xiǎn)合同主體系中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山東分公司，該協(xié)議對(duì)保險(xiǎn)合同主體無(wú)約束力。2.該協(xié)議的簽訂時(shí)間早于保險(xiǎn)合同的簽訂時(shí)間，對(duì)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人沒(méi)有溯及力。協(xié)議對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍約定不明確。三、山東永鼎司法鑒定中心作出的鑒定意見，沒(méi)有明確胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病本身不是導(dǎo)致船員死亡的唯一直接原因，也未說(shuō)明船員死亡與勞累或工作之間存在因果關(guān)系。一審法院將船員死亡與工作有關(guān)聯(lián)系在一起，沒(méi)有證據(jù)支持。一審法院關(guān)于近因的認(rèn)定是錯(cuò)誤的。四、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第二十五條的規(guī)定，按照一審法院認(rèn)定的近因，即使某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，依法也應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)比例承擔(dān)。綜上，請(qǐng)求二審法院支持上訴請(qǐng)求。

被上訴人辯稱

被上訴人好當(dāng)家公司辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，二審法院應(yīng)予以維持。1.特別約定條款是某保險(xiǎn)公司提供，未與好當(dāng)家公司協(xié)商，屬于格式條款。2.《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》的簽訂方是某保險(xiǎn)公司銷售管理部，是威海中心支公司的部門，該協(xié)議的效力已經(jīng)法院生效判決確認(rèn)，對(duì)某保險(xiǎn)公司具有約束力。即使簽訂方未經(jīng)某保險(xiǎn)公司授權(quán)，該簽訂行為亦構(gòu)成表見代理。3.《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》對(duì)保險(xiǎn)合同具有溯及力，是保險(xiǎn)合同簽訂的前提和基礎(chǔ)。該協(xié)議是雙方經(jīng)協(xié)商后簽訂，非格式合同，其中列明了工亡情形屬于承保范圍的內(nèi)容。4.船員工作的特點(diǎn)及工作環(huán)境，是觸發(fā)李程芳主動(dòng)脈壓力增高的主要因素，一審法院根據(jù)近因原則認(rèn)定屬于承保范圍，并無(wú)不當(dāng)。5.本案不適用保險(xiǎn)人按比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的原則。

好當(dāng)家公司一審法院提出訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金344898元。

一審法院查明

一審法院認(rèn)定事實(shí)：2014年6月11日，好當(dāng)家公司為魯榮漁52249號(hào)漁船全體船員在某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)。該保險(xiǎn)為不記名投保，投保船員死亡賠償責(zé)任限額為60萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限自2014年6月13日零時(shí)起至2015年6月12日二十四時(shí)止，某保險(xiǎn)公司承保后向好當(dāng)家公司出具編號(hào)為AJIXXX937114Q000095L的保險(xiǎn)單明細(xì)表。2014年12月10日8時(shí)，魯榮漁52249號(hào)漁船船員李程芳（該雇員系2014年11月上涉案漁船工作）在海上作業(yè)時(shí)突然感覺身體不適，緊急搶救無(wú)效死亡。經(jīng)山東永鼎司法鑒定中心鑒定，“被鑒定人李程芳因動(dòng)脈粥樣硬化癥繼發(fā)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂急性大出血而死亡”。該鑒定意見書在“分析說(shuō)明”部分指出：“夾層動(dòng)脈瘤在任何促使主動(dòng)脈壓力增高的因素作用下突然破裂致急性大出血及胸腔填塞，致急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡”。2015年4月4日，好當(dāng)家公司與死者李程芳家屬達(dá)成賠償42萬(wàn)元的和解協(xié)議，好當(dāng)家公司已經(jīng)支付死者李程芳家屬344898元。好當(dāng)家公司向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，某保險(xiǎn)公司以不屬保險(xiǎn)責(zé)任為由拒絕賠償，好當(dāng)家公司遂起訴至一審法院。

一審法院認(rèn)為

好當(dāng)家公司曾于2014年6月6日與某保險(xiǎn)公司銷售管理部簽訂《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》一份，該協(xié)議明確約定工傷、工亡事故屬于保險(xiǎn)承保范圍，“工亡、工傷理賠時(shí)無(wú)需提供死者家屬銀行支付憑證”。榮成市人民法院曾就和該案訴訟主體一致的案件作出過(guò)（2015）榮商初字第576號(hào)民事判決，該院認(rèn)為“被告下屬銷售管理部與好當(dāng)家公司簽訂的協(xié)議合法有效，該協(xié)議相對(duì)于作為格式條款的保險(xiǎn)單條款，系原被告間的特別約定，應(yīng)為合法有效。因此，被告（威海太保）以免責(zé)條款拒賠保險(xiǎn)金，無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)”。該案好當(dāng)家公司雇員在漁船工作時(shí)突發(fā)疾病死亡，依照《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一項(xiàng)的規(guī)定“在工作期間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的”，應(yīng)當(dāng)視為工傷。

某保險(xiǎn)公司在涉案保險(xiǎn)的投保單上，雖以特別約定的方式將“突發(fā)疾病死亡”這種情形剔除出賠償范圍，但并無(wú)足夠證據(jù)證明已對(duì)此盡了明確說(shuō)明的義務(wù)。

一審法院認(rèn)為，該案爭(zhēng)議的主要焦點(diǎn)為：一、好當(dāng)家公司是否享有保險(xiǎn)利益；二、在好當(dāng)家公司享有保險(xiǎn)利益情況下，雇員李程芳死亡是否屬于承保和賠償?shù)姆秶潮ｋU(xiǎn)公司是否就特別約定中的“剔除條款”向好當(dāng)家公司盡了相應(yīng)的提示、說(shuō)明義務(wù)；三、如某保險(xiǎn)公司需要賠償，其合理賠償數(shù)額是多少。

關(guān)于第一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。因魯榮漁52249號(hào)漁船在某保險(xiǎn)公司處投保不記名式雇主責(zé)任險(xiǎn)，雇員李程芳在涉案漁船上的死亡事故發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)，該案為雇主責(zé)任保險(xiǎn)，系財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的一種，好當(dāng)家公司依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十八條的規(guī)定，享有相應(yīng)的保險(xiǎn)利益。

關(guān)于第二個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。首先，保險(xiǎn)合同條款保險(xiǎn)責(zé)任第三條第七款中已經(jīng)明確寫明了在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生突發(fā)疾病死亡的事故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)賠償；雙方《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》中也明確約定工傷、工亡事故屬于保險(xiǎn)承保范圍。其次，剔除免責(zé)條款對(duì)好當(dāng)家公司不具有法律效力。某保險(xiǎn)公司沒(méi)對(duì)該免責(zé)條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，該條款不發(fā)生法律效力。第三，即使是該《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》對(duì)之后的保險(xiǎn)合同沒(méi)有當(dāng)然的溯及力，某保險(xiǎn)公司也已盡到了對(duì)好當(dāng)家公司“剔除條款”的說(shuō)明義務(wù)，但是保險(xiǎn)人主張船員系由疾病死亡，其可以免除承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，除必須證明其已就該免除賠償責(zé)任條款向被保險(xiǎn)人作出了明確的說(shuō)明，還必須舉證證明船員的死亡系由于疾病直接導(dǎo)致，并且該疾病的發(fā)生與工作沒(méi)有任何的聯(lián)系。某保險(xiǎn)公司很顯然不能完成上述三個(gè)方面的舉證要求，其應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證不力責(zé)任，承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

關(guān)于第三個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)鑒定，該案船員李程芳是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化癥繼發(fā)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂急性大出血而死亡，但是胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并不必然導(dǎo)致死亡。漁船上工作勞累等導(dǎo)致的精神緊張不僅會(huì)加重發(fā)病率，而且會(huì)導(dǎo)致船員身體體質(zhì)下降。就船員死亡的近因來(lái)說(shuō)，其直接作用的原因力可能有船員自身的疾病，也可能有工作的勞累等。正如司法鑒定意見書分析說(shuō)明“夾層動(dòng)脈瘤在任何促使主動(dòng)脈壓力增高的因素作用下突然破裂致急性大出血及胸腔填塞，致急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡”指出的那樣，夾層動(dòng)脈瘤突然破裂的因素很多，從保險(xiǎn)近因原則來(lái)說(shuō)，不能確定胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病本身就是導(dǎo)致船員死亡的唯一的直接的原因，事故發(fā)生時(shí)船員24小時(shí)都在船上的特殊性，決定了難以排除工作原因系近因之一。因此，在法律已明確規(guī)定“在工作期間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，應(yīng)當(dāng)視為工傷”以及雇員李程芳確系在漁船工作期間死亡這一客觀事實(shí)的情況下，無(wú)論如何某保險(xiǎn)公司都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。鑒于好當(dāng)家公司已實(shí)際支付死者李程芳家屬344898元，且不超過(guò)60萬(wàn)元的最高賠償限額，某保險(xiǎn)公司對(duì)此應(yīng)承擔(dān)344898元的保險(xiǎn)賠償責(zé)任是合理的。

依照《中華人民共和國(guó)海商法》第二百一十六條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十八條、第六十五條、《中華人民共和國(guó)民法通則》第四條、第一百零六條第一款、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付好當(dāng)家公司保險(xiǎn)賠償金344898元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)6474元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

本院查明

本院經(jīng)審理查明，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第三條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的工作人員在中華人民共和國(guó)境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國(guó)法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)法律，下同）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：……（七）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；……”。

雇主責(zé)任險(xiǎn)投保單及保險(xiǎn)單明細(xì)表的“特別約定”第（8）條載明：“本保單剔除被診斷、鑒定為職業(yè)病以及在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的責(zé)任。”

本院查明的其他案件事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致。

本院認(rèn)為

本院認(rèn)為，好當(dāng)家公司工作人員李程芳在工作時(shí)間、工作崗位上突發(fā)疾病死亡，好當(dāng)家公司已向李程芳家屬支付344898元賠償款，雙方當(dāng)事人對(duì)上述事實(shí)無(wú)異議。涉案投保單、保險(xiǎn)單明細(xì)表中的特別約定第（8）條,免除了在被保險(xiǎn)人工作人員在工作時(shí)間、工作崗位突發(fā)疾病死亡情形下，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)理賠責(zé)任。雙方當(dāng)事人對(duì)該特別約定條款是否是格式條款、是否產(chǎn)生效力存有爭(zhēng)議。《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條第二款規(guī)定：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。”上述免責(zé)條款，是由某保險(xiǎn)公司預(yù)先擬定于投保單及保險(xiǎn)單明細(xì)表上，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有提交證據(jù)證明該條款是經(jīng)雙方協(xié)商后達(dá)成的合意，好當(dāng)家公司在投保單上加蓋公章的行為亦不能證明協(xié)商過(guò)程的存在，故該條款屬于格式條款。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司未就該免責(zé)條款向投保人作出提示或明確說(shuō)明，該條款不產(chǎn)生效力。好當(dāng)家公司向李程芳家屬承擔(dān)的賠償責(zé)任符合雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第三條第七項(xiàng)約定的情形，是確定的承保事故，因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)金。某保險(xiǎn)公司關(guān)于按照比例支付保險(xiǎn)金的上訴理由，亦沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。好當(dāng)家公司已向李程芳家屬支付344898元賠償款，未超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的最高賠償限額，一審法院判決某保險(xiǎn)公司支付344898元保險(xiǎn)金，并無(wú)不當(dāng)。

另外，《關(guān)于捕撈公司船員保險(xiǎn)協(xié)議》的簽訂時(shí)間早于涉案保險(xiǎn)合同的訂立時(shí)間，其表述的內(nèi)容并不明確具體，該協(xié)議不應(yīng)作為認(rèn)定保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事實(shí)依據(jù)，不影響某保險(xiǎn)公司向好當(dāng)家公司支付保險(xiǎn)金。

綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

本案裁判結(jié)果

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)6474元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)　　馮玉菡 審判員　　宮恩全 審判員　　王　磊二〇一八年五月二十二日書記員　　劉福貴