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當事人信息

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：山東省威海市。

負責人：曲X，總經理。

委托訴訟代理人：張X乙，山東元泉律師事務所 律師。

委托訴訟代理人：張X丙，山東元泉律師事務所 律師。

被上訴人（原審原告）：山東好當家海洋捕撈有限公司，住所地：山東省榮成市。

法定代表人：張X甲，總經理。

委托訴訟代理人：范XX，山東時中律師事務所 律師。

委托訴訟代理人：王XX，山東時中律師事務所 律師。

審理經過

上訴人因與被上訴人山東好當家海洋捕撈有限公司（以下簡稱好當家公司）海上保險合同糾紛一案，不服青島海事法院（2017）魯72民初570號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月30日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。

上訴人訴稱

上訴人某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回好當家公司的訴訟請求。事實和理由：一、“特別約定”剔除了保險人對被保險人工作人員突發疾病死亡情形的賠償責任，一審法院錯誤認定該內容屬于免責條款。該特別約定是投保人和保險人平等協商后自愿達成的合意，保險人已對條款的概念、內容和法律效果等進行了說明。該條款不具有格式條款的不平等性、預先性、非協商性，保險人無需盡到提示和明確說明的義務。二、一審法院對《關于捕撈公司船員保險協議》的性質認定錯誤。1.該協議是由某保險公司銷售管理部簽訂，保險合同主體系中國太平洋財產保險股份有限公司山東分公司，該協議對保險合同主體無約束力。2.該協議的簽訂時間早于保險合同的簽訂時間，對保險合同當事人沒有溯及力。協議對保險責任范圍約定不明確。三、山東永鼎司法鑒定中心作出的鑒定意見，沒有明確胸主動脈夾層動脈瘤疾病本身不是導致船員死亡的唯一直接原因，也未說明船員死亡與勞累或工作之間存在因果關系。一審法院將船員死亡與工作有關聯系在一起，沒有證據支持。一審法院關于近因的認定是錯誤的。四、根據最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條的規定，按照一審法院認定的近因，即使某保險公司應承擔保險責任，依法也應當按照相應比例承擔。綜上，請求二審法院支持上訴請求。

被上訴人辯稱

被上訴人好當家公司辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，二審法院應予以維持。1.特別約定條款是某保險公司提供，未與好當家公司協商，屬于格式條款。2.《關于捕撈公司船員保險協議》的簽訂方是某保險公司銷售管理部，是威海中心支公司的部門，該協議的效力已經法院生效判決確認，對某保險公司具有約束力。即使簽訂方未經某保險公司授權，該簽訂行為亦構成表見代理。3.《關于捕撈公司船員保險協議》對保險合同具有溯及力，是保險合同簽訂的前提和基礎。該協議是雙方經協商后簽訂，非格式合同，其中列明了工亡情形屬于承保范圍的內容。4.船員工作的特點及工作環境，是觸發李程芳主動脈壓力增高的主要因素，一審法院根據近因原則認定屬于承保范圍，并無不當。5.本案不適用保險人按比例承擔保險責任的原則。

好當家公司一審法院提出訴訟請求：判令某保險公司支付保險賠償金344898元。

一審法院查明

一審法院認定事實：2014年6月11日，好當家公司為魯榮漁52249號漁船全體船員在某保險公司投保雇主責任險。該保險為不記名投保，投保船員死亡賠償責任限額為60萬元，保險期限自2014年6月13日零時起至2015年6月12日二十四時止，某保險公司承保后向好當家公司出具編號為AJIXXX937114Q000095L的保險單明細表。2014年12月10日8時，魯榮漁52249號漁船船員李程芳（該雇員系2014年11月上涉案漁船工作）在海上作業時突然感覺身體不適，緊急搶救無效死亡。經山東永鼎司法鑒定中心鑒定，“被鑒定人李程芳因動脈粥樣硬化癥繼發胸主動脈夾層動脈瘤破裂急性大出血而死亡”。該鑒定意見書在“分析說明”部分指出：“夾層動脈瘤在任何促使主動脈壓力增高的因素作用下突然破裂致急性大出血及胸腔填塞，致急性呼吸循環衰竭而死亡”。2015年4月4日，好當家公司與死者李程芳家屬達成賠償42萬元的和解協議，好當家公司已經支付死者李程芳家屬344898元。好當家公司向某保險公司申請保險理賠，某保險公司以不屬保險責任為由拒絕賠償，好當家公司遂起訴至一審法院。

一審法院認為

好當家公司曾于2014年6月6日與某保險公司銷售管理部簽訂《關于捕撈公司船員保險協議》一份，該協議明確約定工傷、工亡事故屬于保險承保范圍，“工亡、工傷理賠時無需提供死者家屬銀行支付憑證”。榮成市人民法院曾就和該案訴訟主體一致的案件作出過（2015）榮商初字第576號民事判決，該院認為“被告下屬銷售管理部與好當家公司簽訂的協議合法有效，該協議相對于作為格式條款的保險單條款，系原被告間的特別約定，應為合法有效。因此，被告（威海太保）以免責條款拒賠保險金，無事實和法律依據”。該案好當家公司雇員在漁船工作時突發疾病死亡，依照《工傷保險條例》第十五條第一項的規定“在工作期間和工作崗位，突發疾病死亡或在48小時之內經搶救無效死亡的”，應當視為工傷。

某保險公司在涉案保險的投保單上，雖以特別約定的方式將“突發疾病死亡”這種情形剔除出賠償范圍，但并無足夠證據證明已對此盡了明確說明的義務。

一審法院認為，該案爭議的主要焦點為：一、好當家公司是否享有保險利益；二、在好當家公司享有保險利益情況下，雇員李程芳死亡是否屬于承保和賠償的范圍，某保險公司是否就特別約定中的“剔除條款”向好當家公司盡了相應的提示、說明義務；三、如某保險公司需要賠償，其合理賠償數額是多少。

關于第一個焦點問題。因魯榮漁52249號漁船在某保險公司處投保不記名式雇主責任險，雇員李程芳在涉案漁船上的死亡事故發生在保險責任期間內，該案為雇主責任保險，系財產保險合同的一種，好當家公司依照《中華人民共和國保險法》第四十八條的規定，享有相應的保險利益。

關于第二個焦點問題。首先，保險合同條款保險責任第三條第七款中已經明確寫明了在保險期間內發生突發疾病死亡的事故某保險公司應當負責賠償；雙方《關于捕撈公司船員保險協議》中也明確約定工傷、工亡事故屬于保險承保范圍。其次，剔除免責條款對好當家公司不具有法律效力。某保險公司沒對該免責條款履行明確說明義務，該條款不發生法律效力。第三，即使是該《關于捕撈公司船員保險協議》對之后的保險合同沒有當然的溯及力，某保險公司也已盡到了對好當家公司“剔除條款”的說明義務，但是保險人主張船員系由疾病死亡，其可以免除承擔保險賠償責任，除必須證明其已就該免除賠償責任條款向被保險人作出了明確的說明，還必須舉證證明船員的死亡系由于疾病直接導致，并且該疾病的發生與工作沒有任何的聯系。某保險公司很顯然不能完成上述三個方面的舉證要求，其應承擔相應的舉證不力責任，承擔相應的保險賠償責任。

關于第三個焦點問題。經過鑒定，該案船員李程芳是因為動脈粥樣硬化癥繼發胸主動脈夾層動脈瘤破裂急性大出血而死亡，但是胸主動脈夾層動脈瘤并不必然導致死亡。漁船上工作勞累等導致的精神緊張不僅會加重發病率，而且會導致船員身體體質下降。就船員死亡的近因來說，其直接作用的原因力可能有船員自身的疾病，也可能有工作的勞累等。正如司法鑒定意見書分析說明“夾層動脈瘤在任何促使主動脈壓力增高的因素作用下突然破裂致急性大出血及胸腔填塞，致急性呼吸循環衰竭而死亡”指出的那樣，夾層動脈瘤突然破裂的因素很多，從保險近因原則來說，不能確定胸主動脈夾層動脈瘤疾病本身就是導致船員死亡的唯一的直接的原因，事故發生時船員24小時都在船上的特殊性，決定了難以排除工作原因系近因之一。因此，在法律已明確規定“在工作期間和工作崗位，突發疾病死亡或在48小時之內經搶救無效死亡的，應當視為工傷”以及雇員李程芳確系在漁船工作期間死亡這一客觀事實的情況下，無論如何某保險公司都應當承擔相應的保險賠償責任。鑒于好當家公司已實際支付死者李程芳家屬344898元，且不超過60萬元的最高賠償限額，某保險公司對此應承擔344898元的保險賠償責任是合理的。

依照《中華人民共和國海商法》第二百一十六條、《中華人民共和國保險法》第四十八條、第六十五條、《中華人民共和國民法通則》第四條、第一百零六條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內支付好當家公司保險賠償金344898元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，則應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費6474元，由某保險公司負擔。

本院查明

本院經審理查明，中國太平洋財產保險股份有限公司雇主責任保險條款第三條約定：“在保險期間內，被保險人的工作人員在中華人民共和國境內因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區和臺灣地區法律，下同）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：……（七）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；……”。

雇主責任險投保單及保險單明細表的“特別約定”第（8）條載明：“本保單剔除被診斷、鑒定為職業病以及在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的責任。”

本院查明的其他案件事實與一審判決認定的事實一致。

本院認為

本院認為，好當家公司工作人員李程芳在工作時間、工作崗位上突發疾病死亡，好當家公司已向李程芳家屬支付344898元賠償款，雙方當事人對上述事實無異議。涉案投保單、保險單明細表中的特別約定第（8）條,免除了在被保險人工作人員在工作時間、工作崗位突發疾病死亡情形下，保險人對被保險人的保險理賠責任。雙方當事人對該特別約定條款是否是格式條款、是否產生效力存有爭議。《中華人民共和國合同法》第三十九條第二款規定：“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。”上述免責條款，是由某保險公司預先擬定于投保單及保險單明細表上，某保險公司沒有提交證據證明該條款是經雙方協商后達成的合意，好當家公司在投保單上加蓋公章的行為亦不能證明協商過程的存在，故該條款屬于格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，某保險公司未就該免責條款向投保人作出提示或明確說明，該條款不產生效力。好當家公司向李程芳家屬承擔的賠償責任符合雇主責任保險條款第三條第七項約定的情形，是確定的承保事故，因此，某保險公司應支付保險金。某保險公司關于按照比例支付保險金的上訴理由，亦沒有事實和法律依據。好當家公司已向李程芳家屬支付344898元賠償款，未超過保險合同約定的最高賠償限額，一審法院判決某保險公司支付344898元保險金，并無不當。

另外，《關于捕撈公司船員保險協議》的簽訂時間早于涉案保險合同的訂立時間，其表述的內容并不明確具體，該協議不應作為認定保險人是否承擔保險責任的事實依據，不影響某保險公司向好當家公司支付保險金。

綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：

本案裁判結果

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費6474元，由某保險公司負擔。

本判決為終審判決。

審判長　　馮玉菡 審判員　　宮恩全 審判員　　王　磊二〇一八年五月二十二日書記員　　劉福貴