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意外傷害保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人因意外傷害事故致死致殘、按照合同約定給付全部或部分保險(xiǎn)金的一種人身保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)承保的是意外傷害，由意外和傷害構(gòu)成。假設(shè)，被保險(xiǎn)人在手術(shù)中意外死亡，意外傷害保險(xiǎn)是否應(yīng)該賠償呢？

兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為1年。3個(gè)月后，該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，孫某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個(gè)星期后死亡。

醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于“醫(yī)療意外死亡”。

事后，孫某某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以孫某某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

那么，保險(xiǎn)公司這樣處理究竟合理不合理呢？

律師解答：本案涉及以下幾個(gè)問(wèn)題：

1、 引起本案保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因是什么？即確定“近因”；

2、 保險(xiǎn)合同的條款解釋原則的問(wèn)題

3、 訴訟中舉證責(zé)任的分配問(wèn)題；

一、先說(shuō)說(shuō)近因：

近幾年隨著保險(xiǎn)索賠糾紛案件呈逐年上升的趨勢(shì)，人民法院在審理此類案件時(shí)，對(duì)確定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的一個(gè)重要的基本原則之一的“近因原則”越來(lái)越重視，“近因原則”指的是判斷風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損失之間的因果關(guān)系，因此，無(wú)論是大陸法系國(guó)家還是英美法系國(guó)家，都把“近因原則”作為保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中處理保險(xiǎn)索賠案件所要遵循的重要原則。

保險(xiǎn)損失的近因，是指引起保險(xiǎn)事故發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時(shí)間和空間上最接近的原因，1924年英國(guó)上議院宣讀的法官判詞中對(duì)近因做了進(jìn)一步的說(shuō)明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時(shí)間上它不是最近的。”

在風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)標(biāo)的的損失關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任，反之，近因?qū)儆诔怙L(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人就不負(fù)賠償責(zé)任。

本案中，雖然孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎，是屬于疾病，但這并不是此次保險(xiǎn)事故的近因。要確定此次保險(xiǎn)事故的近因，必須要看在醫(yī)院對(duì)孫某某進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，是什么原因?qū)е聦O某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停。需要醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)按照法院或保險(xiǎn)公司的要求做出進(jìn)一步詳細(xì)的說(shuō)明，即是由于什么原因?qū)е聦O某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停的現(xiàn)象，是“機(jī)械性原因”還是“物理性原因”，還是“藥物不良反應(yīng)”，以及這幾種原因是單獨(dú)出現(xiàn)的，還是這幾種原因都有，是混雜在一起無(wú)法分割，還是能夠區(qū)分出這幾種原因?qū)υ斐傻膿p害所分擔(dān)的比例有多少。

二、再談?wù)務(wù)J定“意外”的標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)保險(xiǎn)合同條款的解釋原則的問(wèn)題：

“意外”是：1、外來(lái)的；2、突然的，3、非本意的，4、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。因?yàn)榘l(fā)生得很快以致無(wú)法預(yù)料的事件。即：引起事故的原因是出于自身以外的外在環(huán)境的變化，而且這個(gè)變化發(fā)生的是非常快的，短時(shí)間內(nèi)一下子就發(fā)生了，以致于任何人都無(wú)法預(yù)料這個(gè)變化會(huì)發(fā)生，何時(shí)發(fā)生，發(fā)生以后如何應(yīng)對(duì)。

本案中，雖然醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于“醫(yī)療意外死亡”。但“醫(yī)療意外死亡”是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，是醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定后出具報(bào)告所使用的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言，而非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，也不是保險(xiǎn)法律術(shù)語(yǔ)，更不是保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。“醫(yī)療意外死亡”與保險(xiǎn)法律術(shù)語(yǔ)及保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)中的“意外”是有區(qū)別的，因?yàn)椤搬t(yī)療意外死亡”既包含在實(shí)施手術(shù)及相關(guān)治療方法中的由于機(jī)械性原因引起的死亡，（例如在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中不慎將血管、肌體組織、內(nèi)臟器官切破裂，導(dǎo)致大面積出血，或?qū)е聝?nèi)臟器官功能急速衰竭，致使病人死亡；也可能是在實(shí)施手術(shù)及相關(guān)治療方法中突然停電，導(dǎo)致醫(yī)療器械不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，致使耽誤治療時(shí)間導(dǎo)致病人死亡。）也包含由于物理性原因引起的死亡，（例如在實(shí)施手術(shù)及相關(guān)治療方法的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員借用物理手段使用外力過(guò)猛等情形。）還包括“藥物不良反應(yīng)”原因造成的死亡（在臨床醫(yī)學(xué)中，由于每個(gè)人的自身體質(zhì)不同，導(dǎo)致其對(duì)某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應(yīng)”，也有稱“藥物過(guò)敏、藥物副作用”，經(jīng)常由于有人因?yàn)閷?duì)某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應(yīng)”，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生人身生命危險(xiǎn)。）

本案涉及到對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款解釋原則的問(wèn)題。有爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款進(jìn)行解釋應(yīng)當(dāng)遵循一個(gè)很重要的原則，即“專業(yè)解釋的原則”。這是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中含有大量的各個(gè)行業(yè)的術(shù)語(yǔ)，除了保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)外，還有法律、醫(yī)學(xué)、化學(xué)、建筑、交通運(yùn)輸、海事海運(yùn)等各個(gè)行業(yè)的術(shù)語(yǔ)，對(duì)于保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)以及法律專業(yè)術(shù)語(yǔ)，有立法解釋的，以立法解釋為準(zhǔn)，沒有立法解釋的，以司法解釋、行政解釋為準(zhǔn)，沒有上述解釋的，以行業(yè)慣例和保險(xiǎn)行業(yè)公會(huì)公認(rèn)的含義解釋；對(duì)于某些其他行業(yè)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)按照所屬行業(yè)和學(xué)科的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及公認(rèn)的定義進(jìn)行解釋。

三、舉證責(zé)任的分配：

根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定，我國(guó)民事訴訟的舉證原則是：誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，即：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”。

本案中，孫某某的家屬為了獲得法院支持其訴訟請(qǐng)求，已經(jīng)向法院出具了初步的證據(jù)，即，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)這一事故出具的《鑒定結(jié)論》，完成了自己的舉證責(zé)任，此時(shí)，保險(xiǎn)公司如果想反駁對(duì)方進(jìn)行抗辯的話，舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移到保險(xiǎn)公司這一邊，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)拿出充分的證據(jù)來(lái)證明導(dǎo)致孫某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停的現(xiàn)象，是因?yàn)椤八幬锊涣挤磻?yīng)”等原因，這些原因不符合“意外”的定義，至少不是“機(jī)械性原因”和“物理性原因”，因?yàn)檫@兩種原因是外來(lái)的。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)或申請(qǐng)法院組織再次的事故鑒定，做出進(jìn)一步詳細(xì)的說(shuō)明，即是由于什么原因?qū)е聦O某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停的現(xiàn)象，是“機(jī)械性原因”還是“物理性原因”，還是“藥物不良反應(yīng)”，以及這幾種原因是單獨(dú)出現(xiàn)的，還是這幾種原因都有，是混雜在一起無(wú)法分割，還是能夠區(qū)分出這幾種原因?qū)υ斐傻膿p害所分擔(dān)的比例有多少。假設(shè)，在法庭上，保險(xiǎn)公司拿不出新的《事故鑒定結(jié)論》，來(lái)證明導(dǎo)致孫某某突然出現(xiàn)心跳過(guò)速、呼吸驟停的現(xiàn)象的這些原因不符合“意外”的定義是的話，屬于“舉證不能”，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

可見，本案中申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)或申請(qǐng)法院組織再次的事故鑒定是非常必要的。