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近日研讀了《英美保險法經典案例評析》，該書介紹了英美保險行業發展的過程中法院判決的經典案例，涉及海上、財產、以及壽險健康險的保險理賠基本原則、合同的訂立、生效、各方當事人的權利義務、變更受益人、如何認定“故意”、“意外”等等，每個案例都有各州、巡回上訴法院或最高法院的判決書摘選、節錄，佐以詳細的分析，給人以直觀、深刻的理解，無論是研究英美法系判例法還是研究保險法，英美法系判例法中涉及保險的案例都是必經之路，且最能體現英美法系判例法對于人性的剖析、立法技術精湛與魅力的領域，莫過于《保險法》。

其中幾個案例對我們保險法的建設很有啟迪和警示作用，我將分別闡述心得與大家一起分享。

2、北美人壽保險公司訴布倫丁案

（摘自書中上訴法院判決書節錄）：

“被上訴人的丈夫布倫丁于1972年7月死于一次痔瘡手術，在手術過程中，布倫丁的心臟沒有預兆的停跳了，主刀醫生對其實施了心臟搶救，但布倫丁仍選入昏迷，長眠不醒。妻子露薇.布倫?。ū簧显V人）索賠遭拒，一審法院判決判決被上訴人勝訴，上訴人（北美人壽保險公司）不服，提起上訴。一審時，被上訴人提供了幾份專家鑒定來證明布倫丁死亡時的環境和可能的致死原因，專家鑒定一致認為，死亡的直接原因是心跳停止。但對于心跳停止的準確原因，專家鑒定沒有給出結論，專家鑒定主要提到了：急性心肌?；蛐穆刹积R、血壓過低、缺氧癥、對麻醉劑過敏、動脈瘤、大動脈突然破裂。法庭還查明：死者手術時58歲，高血壓，每晚喝馬汀尼酒，每天吸煙一包半，這些因素都能夠誘使一個人出現心血管問題。

上訴人需要證明：沒有任何專家鑒定可以證明心跳停止和隨后的死亡是因為手術造成的，而被上訴人只需要證明心跳停止和手術有一定關聯即可。

一審法院將“意外事故”定義為：意料之外的、不可預見的、不正常的事件。上訴人認為：“意外事故”的定義應該是，在手術過程中出現了錯誤或失誤，且該失誤是心跳停止的直接原因。

對保險條款有兩個權威的解釋，第一種是嚴格解釋，死亡出乎意料這一事實本身并不能使死亡構成意外，被保險人是自愿承擔手術風險的，因此必須證明在手術過程中出現了不可預見的、不正常的事件，并且該不可預見的、不正常的事件造成了死亡，這才算是意外原因。

采用第二種權威的解釋的判例都考慮了通常人的合理理解和期待，在通常的語境下，意外指的就是“意外結果”。

我們認為，在考慮合同條款的含義時，恰當的標準應該是雙方的合理期待標準。

上訴人正確指出了我們采信專家證詞的標準，那就是看證詞能否幫助厘清事實，專家的意見必須具有相當程度的確定性，而不能僅僅是可能性。

被上訴人的辯護律師之前保證費拉茲醫生的證詞錄像會全程播出，使陪審團能全程聽到，之后因為被上訴人的反對，這段錄像帶的末端被刪除了，我們認定一審法院的做法是錯誤的損害了上訴人的權利。在發回重審時，一審法院應當特別指示陪審團，如果被保險人之死是手術造成的，并且是不可預見的話，就應當認定保險人必須賠付。綜上，我們推翻原判，發回重審。”

本案不僅涉及“意外”的解釋，更涉及目前在壽險健康險案件中，越來越多的案例是被保險人在手術中死亡，是否應該賠償的問題。

在保險人看來，手術中死亡出乎意料這一事實本身并不能使死亡構成意外，被保險人是自愿承擔手術風險的，因為手術是有風險的，醫生在動刀之前必然要征求病人及家屬同意，簽署《手術風險告知書》、《自愿手術聲明書》之類的同意書后才能開始，這充分說明病人了解手術的風險，病人是權衡之后愿意承擔這種風險的，即“自擔風險”，因此必須證明在手術過程中出現了不可預見的、不正常的事件，并且該不可預見的、不正常的事件造成了死亡，這才算是意外原因。

類似案件在審理中需要解決、確認以下幾個問題：

1、 引起本案保險事故發生的原因是什么？即確定“近因”；

2、 保險合同的條款解釋原則的問題；

3、 訴訟中舉證責任的分配問題；

4、 專家證詞的重要性，以及法院采信專家證詞的標準。

保險損失的近因，是指引起保險事故發生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時間和空間上最接近的原因，1924年英國上議院宣讀的法官判詞中對近因做了進一步的說明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時間上它不是最近的。”

在風險與保險標的的損失關系中，如果近因屬于被保風險，則保險人應當負賠償責任，反之，近因屬于除外風險或未保風險，則保險人就不負賠償責任。

本案中，雖然布倫丁死于一次痔瘡手術，痔瘡屬于疾病，但這并不是此次保險事故的近因。要確定此次保險事故的近因，必須要看在醫院對布倫丁進行手術治療的時候，是什么原因導致布倫丁的心臟沒有預兆的停跳了，需要專家按照法院或保險公司的要求做出進一步詳細的說明，是“機械性原因”還是“物理性原因”，還是“藥物不良反應”，以及這幾種原因是單獨出現的，還是這幾種原因都有，是混雜在一起無法分割，還是能夠區分出這幾種原因對造成的損害所分擔的比例有多少。

再談談認定“意外”的標準以及對保險合同條款的解釋原則的問題：

本案中一審法院將“意外事故”定義為：意料之外的、不可預見的、不正常的事件。上訴人認為：“意外事故”的定義應該是，在手術過程中出現了錯誤或失誤，且該失誤是心跳停止的直接原因。這兩個之間其實是有很大區別的，在一審法院看來，手術中肯定都有一定的風險，出現死亡正印證了手術風險的客觀存在性，因此，應當認定為意外，但保險公司認為，手術中出現死亡的風險不是意外，得由于出現了錯誤或失誤，才是意外。

雖然專家對布倫丁死亡時的環境和可能的致死原因進行了鑒定，結論是屬于“心跳停止”。但“心跳停止”是醫學術語，是專家對此次事故進行鑒定后出具專家證詞時所使用的醫學語言，而非保險術語，也不是保險法律術語，更不是保險醫學術語。“心跳停止”與保險法律術語及保險醫學術語中的“意外”是有區別的，因為“心跳停止”既包含在實施手術及相關治療方法中的由于機械性原因引起的死亡，（例如在實施手術的過程中不慎將血管、肌體組織、內臟器官切破裂，導致大面積出血，或導致內臟器官功能急速衰竭，致使病人死亡；也可能是在實施手術及相關治療方法中突然停電，導致醫療器械不能正常運轉，致使耽誤治療時間導致病人死亡。）也包含由于物理性原因引起的死亡，（例如在實施手術及相關治療方法的過程中醫護人員借用物理手段使用外力過猛等情形。）還包括“藥物不良反應”原因造成的死亡（在臨床醫學中，由于每個人的自身體質不同，導致其對某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應”，也有稱“藥物過敏、藥物副作用”，經常由于有人因為對某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應”，會導致發生人身生命危險。）

本案不可避免的涉及到對于保險合同的條款解釋原則。二審法院采用的是“合理期待標準”，按照這種標準，一般判決保險公司敗訴的多，但二審法院筆鋒一轉，指出： “專家的意見必須具有相當程度的確定性，而不能僅僅是可能性，繼而又認為一審法院質證程序違法，應該推翻原判，發回重審。二審法院的意思是說，一審法院應該遵循正確的質證程序，搞清楚事實，如果被保險人之死是手術造成的，并且是不可預見的話，就應當認定保險人必須賠付。這個舉證責任即“被上訴人只需要證明心跳停止和手術有一定關聯即可”由死者家屬承擔，實際上，二審法院認可了保險公司上訴人關于“意外事故”的定義，只是以程序問題為由推翻原判，發回重審。