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案情簡介：

乙某考慮到自己長期在外打工，免不了有個生病住院的，將來給自己的家庭減少點負擔，因此以自己作為投保人和被保險人與甲保險公司簽訂了一份重大疾病保險合同，每年繳納保險費3000元，保險金額為20萬元，交費方式為年繳，合同約定：1、本合同生效之日起180天內，如被保險人患本保險公司認可的或醫療機構確診的重大疾病或身故，本合同終止，保險公司退還保險費；2、本合同生效之日起180天后，如被保險人初次患、并且經本保險公司認可的或醫療機構確診的重大疾病時，本保險公司給付2倍保險賠償金，重大疾病保險責任即行終止；被保險人身故后，本保險公司再給付保險賠償金20萬元；3、本合同生效之日起180天后，如被保險人在患本保險公司認可的或醫療機構確診的重大疾病之前身故，本保險公司給付3倍保險賠償金，保險合同終止。

2年后的一天，乙某感覺身體不適并在S腫瘤醫院檢查，S腫瘤醫院臨床主任醫生在乙某的肝臟CT檢查及全身癥狀初步檢查后認為這是典型的某種惡性腫瘤，憑借自己在治療某種惡性腫瘤的豐富經驗和先進設備，遂未采取腫瘤組織病理學檢查，直接采取光子刀治療，乙某痊愈后向后甲保險公司申請索賠。但被保險人乙某因未能向保險公司提供《病理報告診斷書》遭遇拒賠，乙某認為，我有肝臟CT檢查記錄、光子刀治療記錄、住院記錄和出院證明，可以確診為肝癌，證據確鑿，沒有《病理報告診斷書》也沒有關系。雙方爭議不成乙某訴至區人民法院，在法院開庭時，多家媒體爭相前來準備報道，甲保險公司工作人員立即向總部緊急匯報，總部認為媒體報道對公司形象不好，指示前方開庭人員立即向法院申請中支審理此案，爭取庭下調解，表示一切都好商量。后甲保險公司理賠部指示公司核賠醫師進行復核，公司核賠醫師接受S腫瘤醫院臨床主任醫生的的口頭說明，即乙某的病癥是典型的某種惡性腫瘤，后甲保險公司予以理賠。

我對甲保險公司的做法不能認同，程序上存在多種瑕疵，S腫瘤醫院臨床主任醫生的幾句話不能代替《診斷證明》， 病理報告是重疾險理賠的唯一依據，如乙某無法向甲保險公司提供《病理報告診斷書》，本案將拒賠。

理由如下：

一、從保險公司的風險防控角度看

1、現行保險公司組織形式中決策機構一般為董事會、執委會，其中執委會負責管理日常營運部門中的核保、核賠、法務、人傷、財務、人事等核心部門，對于營運過程中發生的理賠問題，上述相關部門出具初步意見后匯總到執委會，執委會做出的決定就是保險公司的最終決定，上述部門按照執委會的意見去執行；對于數額巨大、當地影響較大的案件，無論是做出予以理賠或拒賠，還是法院仲裁判決裁決，執委會按照審批權限需上報董事會，接受董事會的質詢，董事會的決定是保險公司的最終決定。年終，執委會還將就數額巨大、當地影響較大的案件出具報告上報董事會。

2、從上述保險公司的操作流程、審批權限中看，做出予以理賠或拒賠的最終決定的就是執委會或董事會，而不是一個普普通通的核賠人員或理賠部，如果發生了保險公司核賠醫師輕易接受醫院醫生口頭說明就予以理賠的話，那將嚴重違反了保險公司操作流程，不利于保險公司風險防控，如果個別人員無視操作流程濫用保險公司的授權審批權限，內外勾結，造成虛假理賠的話，將對保險公司的穩健經營構成威脅。

二、本案中乙某到底患有何種疾病?

臨床主任醫生關于“患者乙某，依據其肝臟CT檢查及全身癥狀表現，在臨床上可以確診為肝癌，所以行光子刀治療……”顯然屬于前后矛盾，既然根據其肝臟CT檢查及全身癥狀表現，在臨床上可以確診為肝癌，那醫院為何不出具《病理報告診斷書》？是懶得出具還是信心不足？如果真的不敢確認就是“臨床診斷確診就是肝癌”的話，就進而實施光子刀治療，是不是技術性醫療事故？

三、本案糾紛產生問題的原因和解決方法

1、“用治療方法推斷出其患有肝癌是正確的” 的結論是錯誤的，即這種病可以用此種方法治療，但不能說用此種方法治療，患者得的肯定就是這種病，不能用程序替代實體，用方法代替定義。

2、醫院為患者著想盡快治療無可厚非，但事后應將此種方法治療的原因出具有法律效力的報告或《診斷證明》，以便患者到社保或商業保險公司理賠，醫院忽視了報告或《診斷證明》的重要性，導致本案糾紛。

3、醫院臨床主任醫生接受甲保險公司核賠醫師的詢問說明，該行為的法律性質

臨床主任醫生的答復僅僅是口頭的，而非書面的，該行為是個人行為還是職務行為？有無法律效力？即便就患者乙某的病情出具書面的說明，也應有醫院蓋單位公章，否則，臨床主任醫生的答復就是個人行為而不是職務行為，不具法律效力。

4、如果，醫院出具了有法律效力的報告（蓋單位公章）或《診斷證明》，并派主任醫生接受保險公司執委會的質詢，保險公司執委會認可的，可以理賠，反之，依照保險法第24條的規定，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

5、如拒賠后在法院訴訟中，S腫瘤醫院臨床主任醫生應出庭作證，接受審判人員、保險公司的質詢，S腫瘤醫院應就“此次治療過程中，未采取腫瘤組織病理學檢查，醫生直接采取光子刀治療”出具書面的、并蓋有醫院蓋單位公章說明，根據民事訴訟法“誰主張，誰舉證”的舉證原則，被保險人應請醫院醫生應出庭作證，或向法院提出《調查取證申請書》，申請法院審判人員前往醫院進行調查核實，如果醫院對法院出具了有法律效力的報告（蓋單位公章）或《診斷證明》，證明患者乙某患有肝癌，保險公司可以做出理賠并撤訴，總之，應本著“實事求是、疑案必究”的原則，權衡“安全與效率”，樹立保險公司“理賠要有理賠的依據，拒賠要有拒賠的證據”的企業形象。

四、不利解釋原則的濫用。

在目前保險合同訴訟中，投保人被保險人及家屬一般都動輒引用保險法第19條的規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”以此向保險公司施壓，且這種情況越來越多，有濫用之嫌。

對第19條的規定，我并不否認，但請不要忘記，保險法還有第22條的規定“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”

可見，本案被保險人請求保險人賠償時，應當向保險人提供《病理報告診斷書》不僅是合同義務，更是法律義務，本案中乙某住院期間未采取腫瘤組織病理學檢查，S腫瘤醫院臨床主任醫生直接采取光子刀治療，因未能向甲保險公司提供《病理報告診斷書》遭遇拒賠，后保險公司核賠醫師僅憑醫生的的口頭說明就予以理賠不符合保險公司的操作流程和審批權限，程序有誤，不利于保險公司的風險防控。

綜上，僅憑臨床主任醫生的幾句話不能代替《診斷證明》， 病理報告是重疾險理賠的唯一依據，如乙某無法向保險公司提供《病理報告診斷書》，本案將拒賠。

五、保險公司如何看待訴訟案件的媒體報道

需要特別指出的是，此案在法院開庭時，甲保險公司總部僅因認為媒體報道對公司形象不好，就指示前方開庭人員立即向法院申請中支審理此案，爭取庭下調解的做法是值得商榷的，筆者以前在與N家保險公司打過交道，覺得外資保險公司在此方面做的比較規范，值得我們內資保險公司借鑒，他們外資保險公司不忌諱訴訟，更不懼怕媒體報道，一切按規章制度辦事，嚴格按程序解決問題，既然理賠部與法務部、客服部多個部門共同探討后按規章制度、嚴格按程序做出拒賠的決定，那么這個拒賠決定不是總部某個領導能推翻的，無論這個案件是金額特別重大、社會影響非常大的案件也不能輕易改變，否則公司董事會要追究其責任，畢竟公司董事會對股東大會負責，年終就此事要向股東大會說明的。