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意外險即意外傷害保險，是以因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事件而導致的人身傷害為保險標的的險種。作為一種人身保險業(yè)務，意外險受被保險人職業(yè)的影響較大，如今廣泛應用于金屬冶煉、交通運輸、建筑施工等行業(yè)中。

在建筑施工領域，意外險即建筑工程意外傷害保險（簡稱建工意外險），是指以被保險人因在施工活動過程中發(fā)生的意外事故而導致身故、殘疾或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。盡管2011年《建筑法》修訂將建工意外險由此前的強制險改為“鼓勵企業(yè)為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險”，但仍有許多地方將承包單位為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的人員投保建工意外險作為開工條件。

作為一種保費低廉、保障功能較強的險種，意外險是保障杠桿最高的險種之一，也因此面臨著較大的道德風險。針對近年來意外險市場虛構保險事故、夸大損失程度甚至騙保、騙賠等保險欺詐行為亂象叢生的局面，銀保監(jiān)會于3月印發(fā)《關于加快推進意外險改革的意見》，提出：建立健全意外險保單信息共享機制，研究制定“黑名單”、“灰名單”標準。此次征求意見的《保險行業(yè)意外險風險名單評定指引》（下簡稱“《指引》”）作為其后續(xù)，也將為建工意外險市場帶來“黑名單”、“灰名單”制度。

1 構建意外險風險名單評定體系

為引導保險公司科學開展意外險風險名單評定，《指引》制定了“6種風險行為+4種風險等級”的“定性+定級”評定框架：先依據(jù)風險行為明確是否列入風險名單，后依據(jù)危害程度判斷其風險等級。

《指引》首先明確了六種風險行為，保險公司發(fā)現(xiàn)主體（保險活動參與人及保險活動相關人）發(fā)生故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，或故意虛構保險標的、虛構保險事故原因、虛構保險事故、夸大損失程度以及故意不如實告知這六種行為之一的，可將其納入風險名單。

而后依據(jù)風險行為造成的危害程度，《指引》將保險活動參與人（投保人、被保險人、受益人、保險從業(yè)人員、保險中介機構）及保險活動相關人（醫(yī)藥機構及其人員、鑒定機構及其人員、其他涉及保險責任認定相關的第三方機構及其人員及非保單相關人員）的風險等級自一至四分為四級。可以看到，一旦主體被一家保險機構納入風險名單，其風險等級將被直接定為四級，并將隨記錄增加以及公安、司法、行政機關的響應而逐漸升至一級。其中，三級風險由行業(yè)匯總后評定，這也建立在保險機構間的風險名單共享機制基礎上。

在建工意外險中，保險機構亦可依據(jù)承包單位、建筑工人、醫(yī)療鑒定等主體發(fā)生的風險行為（如建筑工人家屬串通主治醫(yī)生將病史資料中的疾病身故改為意外身故），將其納入風險名單，并結合公安、住建、安監(jiān)等部門的認定評定風險等級。

2 建立意外險“黑名單”和“灰名單”制度

在風險名單評定系統(tǒng)的基礎上，意外險“黑名單”和“灰名單”制度得以建立。

灰名單這一概念較早用于銀行業(yè)，如在2015年初，廣東銀監(jiān)局建立了銀行從業(yè)人員處罰信息管理系統(tǒng)（俗稱“灰名單”），將轄內(nèi)銀行從業(yè)人員被內(nèi)部問責、監(jiān)管問責和司法問責的情況記錄在內(nèi)，以防止員工“帶病流動”。中國銀行業(yè)協(xié)會也于今年9月印發(fā)《銀行業(yè)從業(yè)人員職業(yè)操守和行為準則》，明確將通過銀行業(yè)“黑名單”、“灰名單”對違法違規(guī)違紀人員實施自律懲戒。

此次《指引》針對意外險建立“灰名單”，也將在“白名單”和“黑名單”間建立過渡，通過將可能構成保險欺詐的違法違規(guī)違紀“苗頭”記錄在案，以幫助保險公司加強風險預警、完善本機構風險名單；通過與實行聯(lián)合懲戒的“黑名單”管理制度相配合，“灰名單”的設置也能夠進一步完善意外險市場的名單懲戒機制。

由此，承保建工意外險的保險機構一方面可依據(jù)整個意外險行業(yè)的“黑名單”和“灰名單”對相應主體上調(diào)保費甚至予以拒保，另一方面也可在《指引》的“黑名單”和“灰名單”標準基礎上制定建工意外險“黑灰名單”。

3 加強行業(yè)信息交流共享

無論是意外險風險名單評定，還是“黑灰名單”制度運行，都離不開保險行業(yè)內(nèi)外的信息共享：既需在保險行業(yè)內(nèi)部共享保單信息，一方面杜絕重復投保，另一方面同頻風險預警；又需在保險行業(yè)與相關行業(yè)間共享保險欺詐風險信息，在司法、公安、銀行、工商等部門間共享案件信息和執(zhí)法信息，為探索建立與司法行政部門共同打擊欺詐案件的聯(lián)動機制提供支持。

依據(jù)原保監(jiān)會《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，保險機構還應為欺詐風險的識別、計量、監(jiān)測和控制建立信息系統(tǒng)，以滿足內(nèi)部管理和行業(yè)共享的要求；在保險機構的數(shù)據(jù)支持基礎上，保險行業(yè)亦應組織搭建反欺詐信息平臺，從而全面提升行業(yè)欺詐防控水平。

在建工意外險領域，保險行業(yè)亦可通過與建筑市場黑名單、安全生產(chǎn)黑名單、建筑工程質(zhì)量安全黑名單等交互，以及與公安、檢察院、法院、醫(yī)療等相關部門和單位形成工作合力，以更豐富的懲戒手段震懾欺詐。

意外險作為保障杠桿最高的險種之一，歷來面臨較高道德風險。此前，保險機構開展反欺詐工作主要通過內(nèi)外兩種途徑實現(xiàn)：內(nèi)部反欺詐主要由理賠調(diào)查部門負責，外部反欺詐主要依據(jù)公行政執(zhí)法、刑事執(zhí)法，以及由政府主導的行業(yè)反欺詐體系等。此次《指引》的即將出臺，便將支持意外險行業(yè)欺詐風險信息共享，構建打擊保險欺詐、防范道德風險的長效機制，為意外險行業(yè)營造天朗氣清的市場空間。