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據(jù)上海證券報消息，為保護保險消費者合法權(quán)益，切實防范化解保險欺詐風(fēng)險，促進保險業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會誠信體系的構(gòu)建，中國銀保信與中國保協(xié)共同牽頭，聯(lián)合11家保險公司成立了課題組，在充分調(diào)研行業(yè)意見后，研究制定了《保險行業(yè)意外險風(fēng)險名單評定指引》，即意外險“黑名單”“灰名單”標準。

事實上，關(guān)于意外險改革并進一步規(guī)范的指導(dǎo)，在今年3月份銀保監(jiān)會就做出明確規(guī)定。3月25日，銀保監(jiān)會辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快推進意外險改革的意見》，要求完善意外險監(jiān)管規(guī)定，建立規(guī)則統(tǒng)一、公開透明、服務(wù)高效、監(jiān)督規(guī)范的監(jiān)管制度體系。依法查處違法違規(guī)行為，增強市場主體依法合規(guī)經(jīng)營的自覺性。

集中整治市場突出問題

針對搭售和捆綁銷售、手續(xù)費畸高、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實等問題，按照市場主體全面自查自糾、監(jiān)管部門進行重點檢查的方式，組織開展意外險市場清理整頓。嚴格依法執(zhí)行對機構(gòu)和責(zé)任人的雙罰制度，對違法違規(guī)的機構(gòu)及人員依法清理一批、處罰一批、規(guī)范一批，并向社會公開通報處理情況。

健全市場行為監(jiān)管制度

系統(tǒng)梳理意外險市場行為監(jiān)管的政策規(guī)定，全面查找制度漏洞，結(jié)合市場發(fā)展情況，制定統(tǒng)一的意外險專項監(jiān)管制度，明確監(jiān)管原則和尺度,維護市場競爭公平性。研究完善重點領(lǐng)域團體意外險與責(zé)任險監(jiān)管制度，防止不正當競爭，促進團體意外險與責(zé)任險規(guī)范、協(xié)調(diào)發(fā)展。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，研究豐富意外險統(tǒng)計分析指標，提高監(jiān)管的信息化水平。

其中，《意見》中重要的一條就是“建立反保險欺詐長效協(xié)作機制”。《意見》指出，發(fā)揮行業(yè)自律組織和基礎(chǔ)平臺作用，組織建立行業(yè)意外險反欺詐工作聯(lián)盟，提升行業(yè)整體防控欺詐風(fēng)險的水平。聯(lián)合公安、檢察院、法院、醫(yī)療等相關(guān)部門和單位，加強信息溝通，形成工作合力，建立打擊保險欺詐、防范道德風(fēng)險的長效機制。

而此次中國銀保信與中國保協(xié)等聯(lián)合制定的相關(guān)《指引》，就是進一步夯實反欺詐措施。《指引》以意外險為起點，通過行業(yè)共議方式，提供行業(yè)認定標準參考，形成業(yè)務(wù)操作規(guī)范，支持行業(yè)欺詐風(fēng)險信息共享，提升行業(yè)欺詐防控水平。

據(jù)介紹，《指引》是一套全方位刻畫主體風(fēng)險行為、風(fēng)險等級的評價體系。以六種風(fēng)險行為和四級風(fēng)險等級為框架，先依據(jù)風(fēng)險行為對主體進行評定，明確是否列入風(fēng)險名單，再根據(jù)風(fēng)險行為客觀事實對主體進行定級，判斷其列入風(fēng)險名單的風(fēng)險等級。

其中，六種風(fēng)險行為包括

○ 故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病

○ 故意虛構(gòu)保險標的

○ 對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因

○ 編造未曾發(fā)生的保險事故

○ 夸大損失的程度

○ 故意不如實告知

意外險理賠注意啥

○ 及時報案

如果被保險人發(fā)生意外事故，應(yīng)及時撥打保單上印制的保險公司報案電話，說明事故發(fā)生經(jīng)過，并留下有效聯(lián)系方式，以便保險公司能夠及時核定保險事故，確定保險賠償金額。

○ 注意理賠范圍

通常，意外險的理賠范圍主要包括因意外傷害導(dǎo)致的被保險人死亡、傷殘、入院醫(yī)療等三類情形，保險公司會根據(jù)合同約定給付相應(yīng)的死亡保險金、傷殘保險金、醫(yī)療保險金。

○ 注意保留理賠材料

索賠時，保險公司會根據(jù)發(fā)生意外事故的實際情況，要求提供相應(yīng)理賠材料，用以核定保險責(zé)任和賠償金額。

一定要注意保留由醫(yī)院、民政部門、公安部門等出具的相關(guān)憑證，避免因理賠材料不齊全而被保險公司拒賠或減少賠付金額。

騙保案例集錦

故意造成被保險人死亡傷殘或者疾病

這類案子一般金額巨大，往往是惡性的刑事案件，其社會危害性極大。涉案人禁不住巨額保險金的誘惑，竟然喪心病狂地將魔爪伸向自己的親人，為了提高成功率常常精心策劃長期準備，單人或找?guī)蛢垂餐瑢嵤┱呓杂兴姟?

2013年3月8日、9日，李某分別為妻子廖某購買了兩份意外傷害險和一份旅游保險，共計保額450萬元，受益人為廖某的法定繼承人。2013年5月9日，周某按照李某的計劃，約廖某到湖邊幽會，并故意將車開入湖中。由于湖水很淺，廖某站在湖中沒事，周某遂將廖某的頭部強行按進水中，將其溺亡。李某因故意殺人罪，被判處死刑立即執(zhí)行;周某被判處死刑，緩期兩年執(zhí)行。

篡改報告夸大損傷程度

這類案件的欺詐動機并非起始于投保階段，而是正常出險后通過偽造理賠材料、篡改相關(guān)證據(jù)、夸大損傷程度，以達到騙取高出保險人應(yīng)承擔(dān)的給付責(zé)任的高額保險金的目的。

2012年11月15日至2013年1月16日期間，寧波市王某以其本人或妻子薛某為投保人，先后向6家保險公司投保人身意外傷害險，購買了9份保單，保額共計人民幣570萬元。2013年2月17日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至醫(yī)院搶救后脫險。2013年8月5日，王某到寧波市醫(yī)療中心醫(yī)院檢查，為了使檢測結(jié)果達到司法鑒定的傷殘要求和理賠標準，王某采用Photoshop軟件修改檢測報告。寧波市某司法鑒定中心依據(jù)錯誤的檢測報告出具了“損傷程度已構(gòu)成五級傷殘”的司法鑒定意見，后王某以此向6家保險公司申請意外殘疾理賠，以期獲得人民幣74萬元。王某因保險詐騙罪，被判處有期徒刑六年。

偽造交通事故騙取保險金

此類案件是出險后采取欺騙手段掩蓋事故真實原因已達到騙賠目的。

2013年3月14日，江蘇泗洪喬某向保險公司報案稱：張某駕車將騎車人徐某撞傷。保險公司現(xiàn)場查勘時發(fā)現(xiàn)徐某已經(jīng)死亡。同日，泗洪縣交警大隊處理事故時，發(fā)現(xiàn)徐某死前做過手術(shù)。經(jīng)訊問，喬某、張某承認徐某系在拆遷過程中從廠房四樓墜樓重傷，于3月14日凌晨1時經(jīng)醫(yī)院救治無效死亡。在徐某搶救期間，其家屬與喬某達成賠償45萬元的協(xié)議。為減少損失，喬某與同伙編造了上述交通事故，企圖騙取保險賠款。后張某、喬某等涉案人員被判處刑罰。

虛構(gòu)事實騙取保險金

這類案件往往利用了人們對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者和信任，因而成功率高。

2005年下半年至 2007年4月，戚某某先后分別伙同揚州某衛(wèi)生院4名工作人員以非法占有為目的，采取虛構(gòu)交通事故或夸大交通事故被害人傷情，偽造病案、虛假醫(yī)療費收據(jù)等索賠資料騙取保險金，共作案6起，詐騙104000余元。揚州市廣陵區(qū)人民法院以保險詐騙罪判處主犯戚某某有期徒刑5年6個月，并處罰金人民幣5萬元。另如上海市崇明區(qū)某醫(yī)院陳某以自己的名義，在多家公司投保多種住院醫(yī)藥費補助險和每日住院津貼險，隨后通過取得虛假的門診病歷、出院小結(jié)及住院醫(yī)院接受治療的事實，向保險公司申請理賠。陳某因詐騙罪和保險詐騙罪，被判處有期徒刑三年二個月。

編造意外傷害事故騙取保險金

保險事故中用來判定責(zé)任歸屬的主要原則是近因原則，在實踐中存在投保方故意將導(dǎo)致事故發(fā)生的不屬于保險理賠范圍內(nèi)的實際原因加以掩飾，虛構(gòu)事故發(fā)生的近因，讓保險公司承擔(dān)本不應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任，以此騙取保險金。

最為常見的是被保險人本因疾病住院治療或死亡，但為了獲得保險理賠，故意將事故性質(zhì)說成是因意外傷害因素所致。比如被保險人確因腦血管疾病住院，但與經(jīng)治醫(yī)生串通將病史資料改為腦部受傷；將身患的腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)炎等普通慢性疾病改為腰腿部外傷;明明是因心臟病突發(fā)、腦中風(fēng)、癌癥等重癥死亡，卻要求相關(guān)部門出具“摔死”的假證明等等。例如筆者所在公司的農(nóng)村小額保險和夕陽紅老年意外險開展比較普遍，就常有因疾病身故后拿著村委會醫(yī)務(wù)室衛(wèi)生院的證明，來公司主張意外身故索賠的。