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據上海證券報消息，為保護保險消費者合法權益，切實防范化解保險欺詐風險，促進保險業健康可持續發展及社會誠信體系的構建，中國銀保信與中國保協共同牽頭，聯合11家保險公司成立了課題組，在充分調研行業意見后，研究制定了《保險行業意外險風險名單評定指引》，即意外險“黑名單”“灰名單”標準。

事實上，關于意外險改革并進一步規范的指導，在今年3月份銀保監會就做出明確規定。3月25日，銀保監會辦公廳下發《關于加快推進意外險改革的意見》，要求完善意外險監管規定，建立規則統一、公開透明、服務高效、監督規范的監管制度體系。依法查處違法違規行為，增強市場主體依法合規經營的自覺性。

集中整治市場突出問題

針對搭售和捆綁銷售、手續費畸高、財務業務數據不真實等問題，按照市場主體全面自查自糾、監管部門進行重點檢查的方式，組織開展意外險市場清理整頓。嚴格依法執行對機構和責任人的雙罰制度，對違法違規的機構及人員依法清理一批、處罰一批、規范一批，并向社會公開通報處理情況。

健全市場行為監管制度

系統梳理意外險市場行為監管的政策規定，全面查找制度漏洞，結合市場發展情況，制定統一的意外險專項監管制度，明確監管原則和尺度,維護市場競爭公平性。研究完善重點領域團體意外險與責任險監管制度，防止不正當競爭，促進團體意外險與責任險規范、協調發展。加強信息系統建設，研究豐富意外險統計分析指標，提高監管的信息化水平。

其中，《意見》中重要的一條就是“建立反保險欺詐長效協作機制”。《意見》指出，發揮行業自律組織和基礎平臺作用，組織建立行業意外險反欺詐工作聯盟，提升行業整體防控欺詐風險的水平。聯合公安、檢察院、法院、醫療等相關部門和單位，加強信息溝通，形成工作合力，建立打擊保險欺詐、防范道德風險的長效機制。

而此次中國銀保信與中國保協等聯合制定的相關《指引》，就是進一步夯實反欺詐措施。《指引》以意外險為起點，通過行業共議方式，提供行業認定標準參考，形成業務操作規范，支持行業欺詐風險信息共享，提升行業欺詐防控水平。

據介紹，《指引》是一套全方位刻畫主體風險行為、風險等級的評價體系。以六種風險行為和四級風險等級為框架，先依據風險行為對主體進行評定，明確是否列入風險名單，再根據風險行為客觀事實對主體進行定級，判斷其列入風險名單的風險等級。

其中，六種風險行為包括

○ 故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病

○ 故意虛構保險標的

○ 對發生的保險事故編造虛假的原因

○ 編造未曾發生的保險事故

○ 夸大損失的程度

○ 故意不如實告知

意外險理賠注意啥

○ 及時報案

如果被保險人發生意外事故，應及時撥打保單上印制的保險公司報案電話，說明事故發生經過，并留下有效聯系方式，以便保險公司能夠及時核定保險事故，確定保險賠償金額。

○ 注意理賠范圍

通常，意外險的理賠范圍主要包括因意外傷害導致的被保險人死亡、傷殘、入院醫療等三類情形，保險公司會根據合同約定給付相應的死亡保險金、傷殘保險金、醫療保險金。

○ 注意保留理賠材料

索賠時，保險公司會根據發生意外事故的實際情況，要求提供相應理賠材料，用以核定保險責任和賠償金額。

一定要注意保留由醫院、民政部門、公安部門等出具的相關憑證，避免因理賠材料不齊全而被保險公司拒賠或減少賠付金額。

騙保案例集錦

故意造成被保險人死亡傷殘或者疾病

這類案子一般金額巨大，往往是惡性的刑事案件，其社會危害性極大。涉案人禁不住巨額保險金的誘惑，竟然喪心病狂地將魔爪伸向自己的親人，為了提高成功率常常精心策劃長期準備，單人或找幫兇共同實施者皆有所見。

2013年3月8日、9日，李某分別為妻子廖某購買了兩份意外傷害險和一份旅游保險，共計保額450萬元，受益人為廖某的法定繼承人。2013年5月9日，周某按照李某的計劃，約廖某到湖邊幽會，并故意將車開入湖中。由于湖水很淺，廖某站在湖中沒事，周某遂將廖某的頭部強行按進水中，將其溺亡。李某因故意殺人罪，被判處死刑立即執行;周某被判處死刑，緩期兩年執行。

篡改報告夸大損傷程度

這類案件的欺詐動機并非起始于投保階段，而是正常出險后通過偽造理賠材料、篡改相關證據、夸大損傷程度，以達到騙取高出保險人應承擔的給付責任的高額保險金的目的。

2012年11月15日至2013年1月16日期間，寧波市王某以其本人或妻子薛某為投保人，先后向6家保險公司投保人身意外傷害險，購買了9份保單，保額共計人民幣570萬元。2013年2月17日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至醫院搶救后脫險。2013年8月5日，王某到寧波市醫療中心醫院檢查，為了使檢測結果達到司法鑒定的傷殘要求和理賠標準，王某采用Photoshop軟件修改檢測報告。寧波市某司法鑒定中心依據錯誤的檢測報告出具了“損傷程度已構成五級傷殘”的司法鑒定意見，后王某以此向6家保險公司申請意外殘疾理賠，以期獲得人民幣74萬元。王某因保險詐騙罪，被判處有期徒刑六年。

偽造交通事故騙取保險金

此類案件是出險后采取欺騙手段掩蓋事故真實原因已達到騙賠目的。

2013年3月14日，江蘇泗洪喬某向保險公司報案稱：張某駕車將騎車人徐某撞傷。保險公司現場查勘時發現徐某已經死亡。同日，泗洪縣交警大隊處理事故時，發現徐某死前做過手術。經訊問，喬某、張某承認徐某系在拆遷過程中從廠房四樓墜樓重傷，于3月14日凌晨1時經醫院救治無效死亡。在徐某搶救期間，其家屬與喬某達成賠償45萬元的協議。為減少損失，喬某與同伙編造了上述交通事故，企圖騙取保險賠款。后張某、喬某等涉案人員被判處刑罰。

虛構事實騙取保險金

這類案件往往利用了人們對醫院和醫務工作者和信任，因而成功率高。

2005年下半年至 2007年4月，戚某某先后分別伙同揚州某衛生院4名工作人員以非法占有為目的，采取虛構交通事故或夸大交通事故被害人傷情，偽造病案、虛假醫療費收據等索賠資料騙取保險金，共作案6起，詐騙104000余元。揚州市廣陵區人民法院以保險詐騙罪判處主犯戚某某有期徒刑5年6個月，并處罰金人民幣5萬元。另如上海市崇明區某醫院陳某以自己的名義，在多家公司投保多種住院醫藥費補助險和每日住院津貼險，隨后通過取得虛假的門診病歷、出院小結及住院醫院接受治療的事實，向保險公司申請理賠。陳某因詐騙罪和保險詐騙罪，被判處有期徒刑三年二個月。

編造意外傷害事故騙取保險金

保險事故中用來判定責任歸屬的主要原則是近因原則，在實踐中存在投保方故意將導致事故發生的不屬于保險理賠范圍內的實際原因加以掩飾，虛構事故發生的近因，讓保險公司承擔本不應承擔的保險責任，以此騙取保險金。

最為常見的是被保險人本因疾病住院治療或死亡，但為了獲得保險理賠，故意將事故性質說成是因意外傷害因素所致。比如被保險人確因腦血管疾病住院，但與經治醫生串通將病史資料改為腦部受傷；將身患的腰椎間盤突出、膝關節炎等普通慢性疾病改為腰腿部外傷;明明是因心臟病突發、腦中風、癌癥等重癥死亡，卻要求相關部門出具“摔死”的假證明等等。例如筆者所在公司的農村小額保險和夕陽紅老年意外險開展比較普遍，就常有因疾病身故后拿著村委會醫務室衛生院的證明，來公司主張意外身故索賠的。