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患者罹患腦腫瘤，重疾險合同要求必須開顱，但是患者接受了風險更小的微創手術。所以保險公司說了，不開顱不賠。

就一般情況來說，合同上說重疾必須要開顱，實際沒有開顱的，現在要按照重疾理賠的，你們覺得該不該賠

接下來看案情回放

2010年6月11日，被保險人投保兩全險附加重疾險，

2018年6月21日，被保險人診斷為 前交通動脈瘤

2018年6月24日，進行前交通動脈瘤栓塞術＋支架植入術，7月9日出院

從上面的內容來看，保險公司對良性腦腫瘤定義理賠條件里要求要么開顱，要么放射治療，二選一，本案的被保險人，使用的是微創手術，兩個條件都不符合，因此被認定不屬于重疾.

來到一審訴訟。

一審法院的理解：

保單合同依法有效

根據合同法格式條款的理解爭議應當做出不利于格式條款提供方解釋（稍后對該理解進行詳細解釋）

對于第二天格式條款理解部分，很多保險理賠合同都說需要靠這個條款來扳倒保險公司，對于本案，為什么適用格式條款的理解爭議，才是本文的重點關注點所在。

一審法院對有爭議的理解是，為什么不開顱也可以理賠。

被保險人的病情嚴重程度達到了重疾的病情嚴重程度，符合對良性腦腫瘤的疾病定義

被保險人選擇的微創手術。而保險公司要求必須開顱手術，同樣的治療結果，在現代醫學的治療必要性上，就存在限制了被保險人的選擇治療方案的權利，屬于加重被保險人責任，排除被保險人主要權利的行為。這樣就出現了 格式條款有爭議，進而法院就需要判定出不利于格式條款提供方的判決

一審就做出了保險公司敗訴的判決

再到二審。這里再次說明一下，和保險公司打官司，沒有一審就完事的。其他很多官司也是如此，沒有一審就完事的，一審敗訴的，沒幾個會服的，都要上訴。

二審法院的理解：

對一審法院認定的事實進行確認

對爭議條款，二審法院進行了進一步的詳細解釋。（二審法院的詳細解釋也是本文重點）

對于合同雙方認為的不開顱微創手術是否是重疾理賠范圍，二審法院認為 治療方法受限于患者病情、體質、科技水平等，選擇以何種方式進行治療主要是醫療機構的責任，患者及其家屬在治療過程中更多是配合。因此，本案保險合同中關于必須進行開顱手術的條款屬于加重對方責任、排除對方主要權利的情形，應當無效。

二審法院則是更加清晰明了向保險公司解釋了，怎么治療那是醫療機構根據實際需要來進行治療，患者能做到的只有配合治療。不具備要求醫療機構必須開顱的行為。保險公司對該重疾的條款就屬于明顯加重對方責任，排除對方主要權利情形，因此，免責無效。需要進行理賠。

保險公司的拒賠情況里，和他們客服吵架基本沒什么用，客服也不是理賠的人員，都是在幕后工作，前臺的客服只是受氣包而已。

對于拒賠的案例，抓緊時間保存相關證據，及時質證和投訴。必要時抓緊時間訴訟。