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被保險人因為是先天性疾病，在確診重疾后被拒賠。

拒賠理由則是 先天性疾病為免責條款。

今天分享的案例就是先天性疾病理賠分享。

事件回顧

2015年7月31日，李某投保重疾險，保額10萬

2017年12月18日，李某入院治療

2018年1月30日，出院診斷為雙側髖關節先天性脫位、雙側股骨頭壞死Ⅳ、髖關節發育不良，盆骨發育畸形、雙膝關節骨性關節炎、肺部感染

2018年7月24日，保險公司以先天性疾病免責為由，進行拒賠.

一審

一審法院認為

合同真實有效

被保險人出險符合該保險合同的重大疾病范疇

被保險人出險的疾病并不是導致下肢功能喪失的疾病，

綜上，保險公司敗訴

這里，一審法院的理解點是先天性疾病并不是導致下肢功能喪失的原因，因此不屬于先天性免責條款.

二審

二審法院認為：

對一審法院認定的事實進行確認

本案焦點變成保險公司是否對免責條款做到了明確說明義務。

“先天性畸形”屬于醫學專業用語，保險條款沒有對先天性畸形進行詳細闡釋.

保險公司因為沒有對這種免責條款做詳細明確的說明，因此免責條款無效

最終 二審 保險公司敗訴，

雖然保險公司敗訴，但是，據我前期看到的一個類似案例，是保險公司勝訴，因此，這種先天性疾病訴訟，除非有其他石錘的證據，否則靠本案這種說法， 想勝訴得靠運氣。