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基本案情

2011年5月3日，原告就其名下車牌號為蘇X的機動車向被告購買了交強險、機動車損失險、第三者責任險，并附加不計免賠率特約條款，被告交付原告《機動車交通事故責任強制保險單》一份以及《機動車保險單》一份。”賠償處理第二十七條第二款約定，“……保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。……”機動車保險單的“重要提示”一欄載明，“請詳細閱讀承保險種對應的保險條款，特別是責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理和附則。2011年5月16日10時15分，原告駕駛其所有的牌照為蘇X的機動車行駛至上海市三泉路出保德路約500米處時，與行人XXX相撞，致使XXX受傷。經交警部門認定，原告負事故全責。

法院觀點

在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應當作出不利于被告的解釋。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應當結合保險合同的相關法律規定全面加以分析。本案中被告雖辯稱已經對相關條款進行了加黑加粗處理并且依據投保單“重要提示”的內容已經充分履行了告知義務，但被告未能提供證據證明其向原告就責任免除條款以書面或者口頭形式作過明確說明。因此，即使該條款可以被理解為“醫保外用藥不予理賠”，也不能發生法律效力。

判決結果

判令被告XX保險公司給付原告XX保險金人民幣38,656.63元，承擔全額賠償責任。

爭議焦點

1、保險公司對事故經過和保險合同關系無異議，但對醫療費用中的非醫保部分有異議，根據保險條款第二十七條第二款規定，非醫保部分不予理賠，并且被告在與原告簽訂保單時對格式條款進行過特別說明，保單中也有重要提示，相關條款字體亦進行了加黑加粗處理，應視為已向原告充分履行了告知義務，現原告主張的金額有部分涉及非醫保部分，故拒絕全額理賠。

2、被保險人認為，其負事故全責，已向傷者XXX賠付了醫療費、營養費，住院伙食補助費、律師費，此外，原告還需承擔重新鑒定的鑒定費，保險公司理應支付全額醫藥費、營養費、住院伙食補助費。

律師評析：

在保險合同里格式條款含義不明確或有爭議的條款，應當按照有利于被保險人的角度進行理解和解釋，本案法院亦采用了利于原告的解釋。對于保險合同中免責條款，保險人在訂立合時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

有些保險合同雖然將一些免責條款進行加粗加黑的印刷處理，但僅僅在印刷上對字體進行醒目處理還是不夠的，保險公司也要同時證明其以書面或者口頭形式做過明確說明。在司法實踐中，對于有免責條款的，保險公司往往會拒賠，如果保險公司沒有充分證據證明其對被保險人履行了明確的告知義務，法院的判決往往是保險公司要支付保險賠償金，被保險人要善用訴訟程序保障自己的合法權益。