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基本案情

2011年5月3日，原告就其名下車牌號為蘇X的機動車向被告購買了交強險、機動車損失險、第三者責任險，并附加不計免賠率特約條款，被告交付原告《機動車交通事故責任強制保險單》一份以及《機動車保險單》一份。”賠償處理第二十七條第二款約定，“……保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。……”機動車保險單的“重要提示”一欄載明，“請詳細閱讀承保險種對應的保險條款，特別是責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理和附則。2011年5月16日10時15分，原告駕駛其所有的牌照為蘇X的機動車行駛至上海市三泉路出保德路約500米處時，與行人XXX相撞，致使XXX受傷。經(jīng)交警部門認定，原告負事故全責。

法院觀點

在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應當作出不利于被告的解釋。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應當結(jié)合保險合同的相關法律規(guī)定全面加以分析。本案中被告雖辯稱已經(jīng)對相關條款進行了加黑加粗處理并且依據(jù)投保單“重要提示”的內(nèi)容已經(jīng)充分履行了告知義務，但被告未能提供證據(jù)證明其向原告就責任免除條款以書面或者口頭形式作過明確說明。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生法律效力。

判決結(jié)果

判令被告XX保險公司給付原告XX保險金人民幣38,656.63元，承擔全額賠償責任。

爭議焦點

1、保險公司對事故經(jīng)過和保險合同關系無異議，但對醫(yī)療費用中的非醫(yī)保部分有異議，根據(jù)保險條款第二十七條第二款規(guī)定，非醫(yī)保部分不予理賠，并且被告在與原告簽訂保單時對格式條款進行過特別說明，保單中也有重要提示，相關條款字體亦進行了加黑加粗處理，應視為已向原告充分履行了告知義務，現(xiàn)原告主張的金額有部分涉及非醫(yī)保部分，故拒絕全額理賠。

2、被保險人認為，其負事故全責，已向傷者XXX賠付了醫(yī)療費、營養(yǎng)費，住院伙食補助費、律師費，此外，原告還需承擔重新鑒定的鑒定費，保險公司理應支付全額醫(yī)藥費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費。

律師評析：

在保險合同里格式條款含義不明確或有爭議的條款，應當按照有利于被保險人的角度進行理解和解釋，本案法院亦采用了利于原告的解釋。對于保險合同中免責條款，保險人在訂立合時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

有些保險合同雖然將一些免責條款進行加粗加黑的印刷處理，但僅僅在印刷上對字體進行醒目處理還是不夠的，保險公司也要同時證明其以書面或者口頭形式做過明確說明。在司法實踐中，對于有免責條款的，保險公司往往會拒賠，如果保險公司沒有充分證據(jù)證明其對被保險人履行了明確的告知義務，法院的判決往往是保險公司要支付保險賠償金，被保險人要善用訴訟程序保障自己的合法權(quán)益。