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調查聯盟+ 3月25日

01承保信息

劉XXX，男，0.5周歲，某大型人壽保險公司承保的團體兒童醫療險，按照月份繳納保險費用。

02理賠情況

劉XXX，男，1周歲，北京兒童醫院查出患腮瘺（先天性疾病），聯系兒童醫院手術治療，排期2年后，后協調醫生在北京新世紀兒童醫院（私立醫院）手術治療，共計花費3萬余元。在公司集體收取理賠案件時被文思海輝公司拒收，說是保險公司業務員拒收此理賠案件。后經兒童家屬協調保險業務員，好書歹說算是把案件收下了，寄往南京這家人壽保險公司處理理賠。

半個月后保險公司電話對保險賠案進行拒賠處理。家屬要求出具正式拒賠通知書，并且拒賠通知書要求書寫根據條款XXX條做出拒付，同時，提供保險合同簽訂復印件（要求有騎縫章的保險合同），保險公司拒絕出正式拒賠通知書。

家屬投訴江蘇保監局監督管理電話，后經人壽保險公司支公司負責經理電話說，條款無明確先天疾病拒付說明，可以給付，但是醫院是私立醫院，家屬再次協商說，條款是否也有明確說明必須是公立醫院呢？保險公司無奈，按照條款約定賠付保險金額1.1萬余元。

03案例分析--重點、要點分析

1、很多保險公司理賠人員拒付參考的文件是內部制度，已經嚴重違背合同法相關規定，公司內部制度無法凌駕與合同規定內容。

2、在手里沒有合同情況下，要求保險公司出具正式拒付通知書，并且加蓋公章。拒付通知書必須詳細書寫拒付理由，同時要書寫根據合同規定第XX條之約定，做出拒付處理。如果條款沒有規定，就是投保人及被保險人要追根溯源的依據。切莫按照行規等去理賠。

3、在保險公司無理由拒付時，協商未果情況下，可以通過保險監督電話尋求幫助。

4、保險公司拒絕接收案件時，一定好言好說，讓其把案件收下，收下了拒賠就要出具正式拒賠通知書，否則就是違法。如果實在拒收，可以找保監會監督電話尋求幫助。

5、條款是一切理賠的基礎，尤其在團險合同條款都很模糊，切忌被保險業務員忽悠了。團險對于被保險人來說，是拿不到條款的，那拒付就必須要求其附屬條款復印件，且有騎縫章的合同條款。