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【理賠調查】健康險帶病投保案例

  • 2020年08月09日
  • 17:36
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01案件簡介


被保險人周XX提供了2017年9月6日-9月25日期間在廣東省腫瘤醫院就診的資料申請理賠,就其提供的入院記錄上顯示:“患者半月前出現下蹲時腰痛不適臥床休息后緩解,漸出現左下肢放射痛不適,休息后癥狀緩解,未予重視,近3天癥狀明顯加重,不能行走,當地醫院行腰椎CT提示椎間盤突出,擬診腰椎間盤突出收住”。出院記錄上顯示:“入院后完善相關檢查,明確診斷,無明顯手術禁忌,2017年9月11在全麻下行腰椎后路減壓融合固定術,手術順利……” 腰椎間盤突出是由于腰椎間盤的退行性變及突出,刺激神經根及竇椎神經產生一系列的臨床表現。非外傷性腰椎間盤突出并非急癥,是腰椎長期負重、姿勢不良或腰椎退行性變等因素引發的漸變。通過病歷可以看出被保險人周XX的腰椎間盤突出情況比較嚴重,因為腰椎間盤突出輕癥可通過臥床休息、按摩、藥物、推拿等方法保守治療,腰椎間盤突出的手術指征一般是病史半年以上,經保守治療無效或治療有效但多次發作。而被保險人周XX住院病歷上顯示半月前出現不適癥狀,也未提供當地醫院的腰椎CT,并且入院治療時并未向保險公司報案等,疑點重重。




02調查情況


2017年10月19日,我司調查員來到廣東省腫瘤醫院病案室,調取了周XX在該院的住院病歷。調取的病歷與調查員的推測是一致的。調取的病歷顯示“患者系左側腰腿痛5年加重2月入院”(腰椎間盤突出最主要的癥狀就是腰腿部疼痛)。足以看出患者患有腰椎間盤突出5年余,屬于明顯的已知罹患疾病投保。




03調查結論


被保險人周XX存在已知罹患疾病投保。




調查結論對保險公司的影響:


此案,保險公司實現了全額拒賠。


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