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【摘要】保險在今天人們的生活中發揮著越來越重要的作用，但各類保險糾紛也隨之不斷引起社會關注，江西的王先生就在一起交通事故人身損害賠償案件遇到了一場保險糾紛，以下就是小編為您整理的有關情況。

舉案說法

在交通事故人身損害賠償案件中，保險人因與侵權人存在保險合同關系而承擔理賠責任，這一責任系替代責任，而非直接的侵權責任。因此，保險人的責任范圍及數額應以保險合同約定為準。

基本案情

2011年1月2日15時45分，被告王世勇駕駛贛A58072中型自卸貨車由南向北行駛至105線南昌縣向塘鎮丁坊1738KM+400M路段，與一輛從105國道由北向南由黃友平駕駛的贛A93068小型客車相撞，導致贛A93068號車上駕駛員黃友平、車上乘客黃保華受傷。事故發生后，經南昌縣交警大隊認定：王世勇負事故全部責任，黃保華不負事故責任。原告黃保華(黃友平另案起訴)受傷當即被送往武警醫院搶救治療110天，住院費211951.78元，2011年5月22日經南蓮法醫學司法鑒定所鑒定為傷殘七級。

經查，肇事車輛贛A58072在人保財險南昌縣支公司投保了交強險、商業三責險30萬元保額及不計免賠率特約險。因協商不成，原告黃保華將肇事司機及保險公司訴至南昌縣人民法院，請求賠償各項損失費用計人民幣339551.80元。庭審中，被告王世勇與保險公司就原告黃保華非醫保用藥的承擔意見不一，被告保險公司對此申請了司法鑒定，鑒定結論為原告住院費用209340.88元，其中非醫保用藥費用23462.59元。

法院裁判

一審法院認為：“醫保用藥外醫療費23462.59元及傷殘鑒定費992元合計24454.59元由被告王世勇賠償，因王世勇已墊付20000元，沖抵后王世勇仍應賠償4454.59元，醫療費審查鑒定費2600元由被告人財保南昌縣支公司承擔。”

王世勇不服，上訴至江西省南昌市中級人民法院，上訴稱：“上訴人將掛靠在南昌縣嘉旺運輸有限公司的贛A58072號貨車向上訴人保險公司投保交強險及商業三責險時，被上訴人保險公司并沒有告知醫保外的用藥及鑒定費免賠的相關事項，由于該保險公司沒有盡到告知義務，根據《保險法》的規定，此免責條款不應產生法律效力，故上訴至二審法院，請求：1.改判被上訴人黃保華醫保范圍外用藥23462.59元及傷殘鑒定費992元，共計24454.59元由被上訴人保險公司賠償；2.二審訴訟費由被上訴人保險公司承擔。”

保險公司答辯稱：“雙方簽訂的交強險和機動車第三者責任保險條款中均有受害人的醫療費用按照國家基本醫療保險標準予以賠償的約定，上訴人王世勇對原審法院委托鑒定機構對非醫保用藥的鑒定報告并無異議，且在一審中也未對非醫保費用免賠提出異議。故請求駁回上訴人的上訴請求，維持原判。”

二審法院認為：“本案二審爭議的焦點是：非醫保用藥費及鑒定費用是否屬于保險人的理賠項目。在交通事故人身損害賠償案件中，保險人因與侵權人存在保險合同關系而承擔理賠責任，這一責任系替代責任，而非直接的侵權責任。因此，保險人的責任范圍及數額應以保險合同約定為準。”

根據我國機動車交通事故責任強制保險的規定，鑒定費確屬理賠除外項目，而根據機動車第三者責任險條款的規定，因交通事故產生的仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用屬于保險人的責任免除情形，保險人按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額。因此，原審判決將非醫保用藥金額及鑒定費認定為保險人理賠除外項目，由被保險人即本案上訴人王世勇承擔并無不妥。上訴人王世勇稱被上訴人保險公司并未履行法定告知義務，并提供南昌縣嘉旺運輸有限公司出具的證明予以佐證，由于該公司系保險合同的投保人，同時與上訴人存在車輛掛靠關系，因此與本案要證明的事項有直接利害關系，其陳述的事實又無其他證據予以佐證，故不足以采信。因此，上訴人王世勇稱保險人未履行告知義務，上述保險條款不具法律效力的上訴理由不充分，不予支持。”

2011年12月1日，江西省南昌市中級人民法院判決如下：“駁回上訴，維持原判。”

裁判解析

本案訴訟爭點為：醫保條款和鑒定費條款法律效力如何？保險人如何履行免責條款的明確說明義務？

1.關于訴訟費和鑒定費的理賠問題

(1)關于責任保險訴訟費的承擔問題

《保險法》第六十六條規定：“責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，除合同另有約定外，由保險人承擔。”該法明確：責任保險中仲裁或者訴訟費以保險人承擔為原則，以合同約定保險人免責為例外。即合同約定優于法定。在涉責任保險的第三者提起的侵權賠償訴訟案件中，保險公司是否承擔訴訟費應當根據責任保險合同之約定予以確定，合同明確約定訴訟費免責的，依法應由被保險人承擔的訴訟費由被保險人自行承擔；合同未約定訴訟費免責或者約定不明的，依法應由被保險人承擔的訴訟費由保險公司承擔。

(2)關于鑒定費用的法律性質問題

一種觀點認為：鑒定費應屬于訴訟費用范疇，是否理賠同訴訟費。《訴訟費用交納辦法》第二章規定的是“訴訟費用交納范圍”，關于鑒定費的交納規定在該章的第12條，屬于訴訟參與人輔助訴訟的費用，顯然鑒定費屬于訴訟費用的范疇。這里的“誰主張、誰舉證”只是說，一方當事人為維護自己的利益，在訴訟過程中引入第三方主體證明自己訴訟請求的合法性，并期望據此使法官形成有利于自己的心證。此時法院判決還未作出，對于請求鑒定一方當事人的訴訟請求能否得到支持還處于不確定狀態，此時當然應先由申請方交納鑒定費用。但《訴訟費用交納辦法》第二十九條，訴訟費用由敗訴方負擔，勝訴方自愿負擔的除外。部分勝訴的，人民法院可以根據案件的具體情況決定當事人各自負擔的訴訟費用數額。因鑒定費用屬于訴訟費用，當然也應根據第二十九條的規定確定最終由誰來負擔。

本案二審判決即采納了此觀點，認為鑒定費屬于保險合同約定的“訴訟費用以及其他相關費用”范疇。

一種觀點認為：鑒定費應屬于調查費用，不屬于保險賠償范圍。為了查明當事人的身份需花費相關查詢費用，為了查清當事人的傷殘情況需花費相關鑒定費用，等等。為此，有人將鑒定費列為調查費用范疇，不屬于法定賠償項目，故最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中并無“鑒定費”的賠償項目。《機動車交通事故責任強制保險條款》第八條第二款、第三款也未列明鑒定費的賠償項目。

還有一種觀點認為：鑒定費屬于查明和確定保險事故性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，應由保險公司承擔。《保險法》第六十四條規定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。”據此，有不少法官認為，鑒定費應屬于該法規定的“為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用”。此觀點不無道理，但新的問題是：在涉責任保險侵權案件中，鑒定費是第三者為查明和確定損失所支付的費用，而非“保險人”或“被保險人”？“必要的”、“合理的”標準如何？

筆者傾向于第三種觀點，鑒定費無論何方支付，均為查明和確定保險事故損失程度的所發生的費用，此無爭議。而“必要的”標準應以是否構成傷殘為衡量標準，不構成傷殘所支付的鑒定費視為“無必要”；“合理的”標準則應以當地物價局公示的鑒定機構收費標準為依據，超出該收費標準額外支付的鑒定費視為“不合理”。

2.關于醫保條款的法律性質問題(明確說明義務)

有法院認為：醫保條款為責任免除條款，應當適用《保險法》第十七條有關免責條款明確說明義務之規定，保險公司未能舉證證明其已就醫保條款向投保人履行了明確說明義務的，醫保條款不生效，保險公司就此主張按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的抗辯，法院將不予支持。

也有法院認為：醫保條款乃保險合同的組成部分，應為保險賠償方式條款，保險合同中有明確約定者，應當尊重保險合同的約定，對于超醫保用藥則應由肇事方自行負擔。

關于醫保條款的法律性質問題，筆者認為：

根據《保險法》第十八條：“保險合同應當包括下列事項：……(四)保險責任和責任免除；……(八)保險金賠償或者給付辦法；……”結合《機動車交通事故責任強制保險條款》的條文設置，其中有關“國家基本醫療保險標準”的醫保條款內容同時在“定義”(第七條)、“墊付與追償”(第九條)、“賠償處理”(第十九條、第二十一條)多個合同條款中出現；《中國人民財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款(2009版)》亦將“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”設置在“賠償處理”項下(第二十七條第二款)。2012年最新《中國保險行業協會機動車輛商業保險示范條款》同樣將醫保條款設置在“賠償處理”項下(第三十六條)。由此可見，無論是交強險條款還是商業三責險條款，二者均將醫保條款設置在“賠償處理”項下，即醫保條款在保險合同中當屬上述“保險金賠償或者給付辦法”條款，而非“責任免除”條款。

從另一角度而言，交強險合同將“搶救費用”定義為符合國家基本醫療保險標準的醫療費用，由此得知有關醫保標準理賠的規定也屬保險責任條款。即：保險公司對于交強險中搶救費用的理賠，僅按照國家基本醫療保險標準承擔保險責任。商業三責險，同理。

鑒于《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條已明確規定醫療機構應當參照衛生部相關臨床診療指南救治交通事故受傷人員，而衛生部《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》更進一步明確醫療機構在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中的各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫用材料，以及病房和病床等標準，必須在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。因此，無論是交強險合同還是商業三責險合同，均將交通事故所致醫療費限制為醫保范圍，此完全符合國務院、衛生部的上述文件精神。至于醫療機構在實際救治交通事故受傷人員是否按照衛生部制定的相關臨床診療指南進行，保險公司無法控制，亦無權控制，故對于由此而擴大的損失更不應由保險公司買單。因此，醫保條款被當作“保險責任”條款也好，“保險金賠償”條款也好，但其至少不應被理解為“責任免除”條款。醫保條款從保險公司內部暗箱操作發展成為保險合同中名正言順的條款內容，有充分的法律、法理依據，其存在的合法性與合理性是毋庸置疑的。

然而，目前的機動車第三者責任保險條款雖規定“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”從而明確了保險公司如何理賠醫療費用的問題，但卻未解決非醫保用藥(也即醫保外費用)由誰承擔的問題。對于非醫保費用，是由肇事方承擔，還是由受害人自負？抑或由醫療機構對其擴大的損失適當分擔？目前對此無規定。筆者認為：衛生部作為醫療機構的直接主管部門，其組織制定的相關臨床診療指南應當得到醫療機構的無條件執行，對于個別醫院為了自身利益而置衛生部文件于不顧，對交通事故受傷人員濫用藥物(如用大劑量藥物和進口藥物)牟取暴利者，由此擴大的損失部分，理應由醫療機構自行負擔。受害人明知醫院有此行為，而未予制止反而積極配合者，亦應承擔一定責任。對于基本醫療保險標準以外的費用，若確有發生之必要，則相關舉證責任應在于醫院，否則，醫院不得免責。當然，在確定了存在非醫保費用的前提下，有關醫院如何參與法院訴訟的問題，醫院是否可以在機動車交通事故責任糾紛案件中直接被追加為共同被告？程序上是否妥當？有待司法實踐的探索。