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（2017）閩09民終1473號 人身保險合同糾紛 二審 民事 寧德市中級人民法院 2017-11-21

上訴人（原審原告）：陳X，男，漢族，住湖北省武穴市。
委托訴訟代理人：廖XX，福建之秀律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地福建省寧德市蕉城區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91350902MAXXX4D4T。
負責(zé)人：余XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：游XX，上海金鉆（寧德）律師事務(wù)所律師。
上訴人陳X因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服福建省寧德市蕉城區(qū)人民法院（2017）閩0902民初2334號民事判決，向本院提出上訴。本院于2017年10月19日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
陳X上訴請求：1、撤銷一審判決；2、改判支持陳X一審訴訟請求，即某保險公司向陳X支付保險金120000元。事實及理由：1、按照保險人某保險公司與投保人寧德市一網(wǎng)通電信工程有限公司簽訂的保險單和人身意外傷害保險條款的約定，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，陳X的傷殘程度為九級傷殘，人身意外傷害保險限額為60萬元，因此，某保險公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定支付保險金12萬元。2、某保險公司與寧德市一網(wǎng)通電信工程有限公司簽訂保險合同的保單中所謂的“特別約定”的內(nèi)容是某保險公司的格式條款，該格式條款與經(jīng)備案的人身意外傷害保險條款相違背，限制了陳X的合法權(quán)益，依法屬于無效條款。3、即使上述“特別約定”條款成立，其內(nèi)容與經(jīng)備案的人身意外傷害保險條款相抵觸，也應(yīng)當(dāng)適用有利于被保險人的合同條款。
某保險公司辯稱，1、保險單及投保單中特別約定是某保險公司（保險人）與案外人寧德市一網(wǎng)通電信工程有限公司（投保人）協(xié)商一致而確定的條款，不屬于格式條款，其適用應(yīng)優(yōu)先于其他保險條款；2、保險單及投保單中特別約定雖是某保險公司與投保人協(xié)商一致而確定，某保險公司就特別約定已向投保人進行提示，并就其內(nèi)容再次向投保人解釋說明；3、本案保險合同不以某保險公司（被保險人）的簽字確認為合同生效要件，陳X主張保險合同中“特別約定”的內(nèi)容未經(jīng)其簽名確認而不發(fā)生法律效力沒有法律依據(jù)；4、保險單及投保單中特別約定第八條約定的是對意外傷害傷殘的評殘標準及保險責(zé)任范圍進行的專門約定，陳X的傷殘等級不在某保險公司保險責(zé)任范圍內(nèi)，某保險公司無需承擔(dān)保險責(zé)任。陳X的上訴理由于法無據(jù)，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
陳X向本院提出訴訟請求：某保險公司向陳X支付保險金120000元。
一審法院認定事實：2016年4月20日，寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司為其員工陳X等人在某保險公司處投保了人身意外傷害保險（保險金額600000元/人）、附加人身意外傷害醫(yī)療險（保險金額40000元/人）、附加住院安心保險（保險金額18000元/人），每人保費650元。保險期限自2016年4月21日0時至2017年4月20日24時。投保單中特別約定第8點約定：意外傷害殘疾的評殘標準執(zhí)行《人身意外傷害保險條款》中的《人身保險傷殘評定標準》且僅承擔(dān)《人身保險傷殘評定標準》中一至七級傷殘的賠償，對應(yīng)的保險金額給付比例分別為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。其上加蓋寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司公章。寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司在短期健康保險和意外傷害保險保險單客戶驗收回執(zhí)單中確認收到相關(guān)保險單及條款、資料，并確認與投保書一致，且已詳細了解保險合同中各項保險責(zé)任、免除保險人責(zé)任及其他權(quán)利和義務(wù)，現(xiàn)以加蓋印章的方式予以簽收確認；同時聲明其已書面形式將保障信息、保障查詢、打印方式告知每一被保險人。2016年12月31日10時許，陳X在晉江市進行作業(yè)時不慎被石頭絆倒、摔傷，出院診斷為腰1椎體壓縮性骨折伴不全癱，腰5-骶1椎間盤膨隆。2017年5月26日，經(jīng)陳X委托，由福建正信司法鑒定所作出閩正信[2017]法醫(yī)鑒字第A160號司法鑒定意見書，認定陳X至損傷，符合《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》，屬九級傷殘。
一審法院認為，投保單中特別約定第8點對意外傷害殘疾的評殘標準及保險責(zé)任范圍進行了專門約定，且其上加蓋寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司公章，嗣后又對其已詳細了解保險合同中各項保險責(zé)任、免除保險人責(zé)任及其他權(quán)利和義務(wù)進行確認。因此，本案中陳X的傷殘等級應(yīng)當(dāng)遵循雙方的特別約定，其傷殘等級經(jīng)鑒定為九級傷殘，不屬于保險責(zé)任范圍（一至七級傷殘），故其要求某保險公司支付保險金120000元無事實和法律依據(jù)，不予支持。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：駁回陳X的訴訟請求。案件受理費2700元，減半收取1350元，由陳X負擔(dān)。
二審中，到庭雙方當(dāng)事人對于一審法院經(jīng)審理查明的事實沒有異議，本院予以確認。對于當(dāng)事人二審爭議的事實，本院認定如下：本案《意外傷害保險、短期健康保險投保單》、保險保單特別約定條款第8條中有關(guān)“意外傷害殘疾的評殘標準執(zhí)行《人身意外傷害保險條款》中的《人身保險傷殘評定標準》，且僅承擔(dān)《人身保險傷殘評定標準》中一至七級傷殘的賠償，對應(yīng)的保險金額給付比例分別為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”的約定，屬于減輕保險人責(zé)任的條款，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條的規(guī)定，可以認定為《保險法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。從某保險公司提供的該份投保單來看，對于有關(guān)免除保險人責(zé)任的條款的部分，某保險公司使用特別約定的方式予以特別標示，足以引起投保人的注意，故根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)認定某保險公司已經(jīng)就本案合同免責(zé)條款履行了提示義務(wù)。另外，在本案保險投保單上投保人聲明欄目記載，“保險人已向我方提交了保險條款并詳細說明了保險條款及投保相關(guān)內(nèi)容，特別是保險條款及相關(guān)內(nèi)容中關(guān)于免除保險人責(zé)任、投保人及被保險人義務(wù)部分的內(nèi)容做了明確說明，我方已完全知悉其涵義，自愿投保并愿意遵守保險條款及特別約定（特別約定中如有與保險條款不一致的地方，以特別約定為準）”，投保人寧德市一網(wǎng)通信工程有限公司在該欄目上簽字確認，故在陳X沒有提供證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的情況下，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第二款的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)認定某保險公司已經(jīng)就本案合同免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù)。綜上分析，應(yīng)當(dāng)認定某保險公司已就本案《意外傷害保險、短期健康保險》相關(guān)免責(zé)條款履行了提示及明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款已經(jīng)發(fā)生法律效力。雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定享有權(quán)利、履行義務(wù)。
本院認為，陳X與某保險公司之間的人身保險合同依法成立并合法有效。陳X在保險期間發(fā)生了保險事故，依約有權(quán)提出保險理賠，但其傷殘程度未達到合同約定的應(yīng)當(dāng)由某保險公司承擔(dān)保險理賠責(zé)任的范疇，故其要求某保險公司承擔(dān)保險理賠責(zé)任的主張，缺乏相應(yīng)的事實依據(jù)，不應(yīng)得到支持。
綜上所述，陳X的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二案件受理費2700元，由上訴人陳X負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　陳　勇
審判員　關(guān)　萍
審判員　韋曉菁
二〇一七年十一月二十一日
書記員　李巧彬