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（2015）上南民初字第110號 合同糾紛 一審 民事 上高縣人民法院 2015-11-04

原告：上高縣甌益塑料制品有限公司，住所：上高縣蘆洲工業區。組織機構代碼證：06971084-4。
法定代表人：張XX，該公司總經理。
委托代理人：陳X，上高縣昌平法律服務所律師，特別代理。
某保險公司：某保險公司。地址：上高縣。
法定代表人：李XX，該公司經理。
委托代理人：黃X，江西陽宇律師事務所律師。一般代理。
原告上高縣甌益塑料制品有限公司（下簡稱原告）與某保險公司保險合同糾紛一案，本院立案受理后，依法由代理審判員晏勝民適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告的委托代理人陳X、某保險公司的委托代理人黃X均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱：2014年6月20日，原某保險公司雙方簽訂了一份雇主責任保險合同，在該保險合同中約定，在保險期內被保險人的工作人員在工作過程中如有發生事故，根據法律規定應當由用人單位承擔的經濟賠償責任，某保險公司按照保險合同約定負責全部賠償。保險期限從2014年6月21日至2015年6月20日止，賠償限額為醫療費4萬元，傷亡責任限額為20萬元。原告依約履行了合同義務并支付了保險費用給某保險公司，雙方確定了保險合同關系。2014年7月2日上午，原告公司員工左仁立在修理機器時，被高壓油管打傷兩小腿，當場鮮血直流。后被立即送往上高縣人民醫院住院治療，醫療費花費7萬多元，該部分費用全部由原告支付。2015年1月19日左仁立向上高縣人力資源和社會保障局申請工傷認定，2015年3月9日被認定為工傷。2015年4月22日左仁立的傷情經過宜春市勞動能力鑒定委員會鑒定，構成8級傷殘。后來，原告與受害職工左仁立達成一致賠償協議，按照法律規定賠償了左仁立的所有損失。原告在賠償了左仁立損失后，向某保險公司申請理賠，然而某保險公司卻不按保險合同約定進行理賠，且賠償數額太低，原告無法接受。某保險公司的行為屬于嚴重違法行為。所以，原告為了維護自身的合法權益不受侵害，根據《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、《合同法》第八條、第六十條及其它相關法律規定，特訴至法院，要求法院支持原告訴請。
某保險公司辯稱：一、原告所訴某保險公司是否承擔雇主責任保險責任待審判后再確認；二、原告訴求按工傷賠償項目和標準要求某保險公司承擔雇主責任及保險責任顯然違反了雇主責任保險合同條款的約定；三、原告所訴傷殘鑒定適用工傷標準是錯誤的，已向法庭申請重新鑒定；四、本案所涉雇主責任保險系分項限額保險，即醫療費是4萬元，死亡傷殘是20萬元，其中醫療費陪護費及伙食費、就診的交通費用都屬于醫療費的范疇，其中醫療費要按照工傷保險待遇的標準核減非醫保費用，誤工費保險公司按條款來說應當以住院的天數來評定，標準應該按照我縣的最低生活標準來計算；傷殘賠償系數應當按照九級傷殘來賠償，也就是系數的4%；五、訴訟費不承擔。
經審理查明，2014年6月20日，原、某保險公司雙方簽訂了一份雇主責任保險合同，在該保險合同中約定，在保險期內被保險人的工作人員在工作過程中如有發生事故，根據法律規定應當由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負責賠償。保險期限從2014年6月21日至2015年6月20日止，賠償限額為醫療費4萬元，傷亡責任限額為20萬元。2014年7月2日上午，原告公司（被保險人）員工左仁立在維修機器時，不慎被高壓油管擊倒，后被立即送往上高縣人民醫院治療，經過兩次住院（共計115天）治療。被診斷為1、左側腓總神經中一重度損害；2、左脛神經輕度損害；3、右腓總神經中一重度損害；4、左脛骨中下段骨折左脛骨平臺骨折術后；5、右脛腓骨中下段開放性骨折術后。共花去醫療費74135.08元，該費用全部由原告支付。2015年1月19日左仁立向上高縣人力資源和社會保障局申請工傷認定，2015年3月9日被認定為工傷。2015年4月22日左仁立的傷情經過宜春市勞動能力鑒定委員會鑒定，構成8級傷殘。本案在審理過程中，某保險公司以最高人民法院（2013）他8復函的規定對該鑒定結論不服，要求按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或《人身保險傷殘評定標準》進行重新鑒定，本院口頭告知某保險公司因最高人民法院（2013）他8復函是在非工傷的情況下應適用，而本案中的受傷人員是工傷，并且《雇主責任保險條款（2004版）》第十八條也規定了按工傷標準進行傷殘鑒定，因此不予準許某保險公司進行重新鑒定。2015年5月4日，原告與受害職工左仁立達成工傷賠償協議，一次性賠償左仁立271446.23元。原告在賠償了左仁立損失后，向某保險公司申請理賠，然而某保險公司卻不按保險合同約定進行理賠，且賠償數額太低，原告無法接受。因此訴至法院，要求某保險公司賠償原告醫療費74135.08元、護理費10098.15元（115天×87.81元/天）、住院伙食補助費2300元（115天×20元/天）、營養費2300元（115天×20元/天）、一次性殘疾補助金（11個月）、一次性醫療補助金（10個月）、一次性就業補助金（21個月）共42個月本人工資147000元（3500元/月×42月）、停工留薪33833元（290天×3500元/月÷30天）、鑒定費240元、郵寄費40元、交通費500元合計270446.23元中的236311.15元。
另查明，2014年過完年后，左仁立開始進入原告公司上班，約定月工資3500元。被保險人的工作人員有包括左仁立等24人。
以上事實，有醫療費發票、出院小結及疾病證明書、工傷認定書、傷殘鑒定結論書、雇主責任保險單（2014版）和上高縣甌益塑料制品有限公司雇主責任保險名單、工傷賠償協議書及收條、鑒定費發票、交通費發票、郵寄費發票工資表三份、原、某保險公司的陳述等證據佐證。
本院認為，原告與某保險公司保險公司訂立的雇主責任保險系雙方當事人真實意思表示，且未違反法律、行政法規的強制性規定，應屬有效。原、某保險公司雙方應該按照合同的約定履行各自的義務。同時，《中華人民共和國合同法》第三十九條第一款規定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。”第四十一條規定，“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款”。保險合同屬于典型的格式合同，因為所有的保險條款都是保險公司事先擬定好的，投保人不能也無法與之協商。本案中，某保險公司以保險條款中規定了醫療費、陪護費及伙食費、就診的交通費用都屬于醫療費的范疇，其中醫療費要按照工傷保險待遇的標準核減非醫保費用；誤工費應當以住院的天數來評定，標準應該按照我縣的最低生活標準來計算以及傷殘賠償系數4%且應當按照九級傷殘來賠償，這些條款是違反誠實信用原則的，也是違反法律規定的條款，其目的是減輕某保險公司所應承擔的保險賠償責任。同時，雇主責任保險的保險責任與《工傷保險條例》的工傷認定適用相同的情形。因此，本案可以適用工傷職工享受工傷保險待遇，但以不超過保險限額為準。原告所實際承擔的醫療費74135.08元，某保險公司應按保險限額賠償原告40000元；原告沒有正式發票的交通費500元，本院不予支持。其余損失，符合法律的規定，也沒有超過保險傷亡責任限額200000元，經計算，某保險公司應賠償原告的損失為：醫療費40000元、護理費10098.15元（115天×87.81元/天）、住院伙食補助費2300元（115天×20元/天）、營養費2300元（115天×20元/天）、一次性殘疾補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金共42個月本人工資147000元（3500元/月×42月）、停工留薪33833元（290天×3500元/月÷30天）、鑒定費240元、郵寄費40元、合計235811.15元。根據《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、第六十條、第一百零七條、《工傷保險條例》第三十三條、第三十七條、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》第二十二條、《中華人民共和國保險法》第二條、十四條、第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決如下：
某保險公司某保險公司在本判決生效后五日內給付原告上高縣甌益塑料制品有限公司保險賠償款235811.15元。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4840元，由原告承擔10元，某保險公司承擔4830元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江西省宜春市中級人民法院。（在遞交上訴狀之日起七日內，須交上訴案件受理費至江西省宜春市中級人民法院。戶名：江西省宜春市中級人民法院，賬號14×××48，開戶行：中國農業銀行宜春市分行袁山支行。如逾期不繳納，按自動撤回上訴處理）。
代理審判員　　晏勝民
二〇一五年十一月四日
書　記　員　　晏　松