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（2019）津01民終3569號 財產保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2019-08-13

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地河北省唐山市**新華西道**。
主要負責人：魏XX，總經理。
委托訴訟代理人：牛XX，河北祝瑞英律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：趙XX，男，漢族，農民，住天津市武清區。
委托訴訟代理人：盧X，天津翠亨律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人趙XX財產保險合同糾紛一案，不服天津市武清區人民法院（2019）津0114民初2173號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月22日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判某保險公司賠償金額為284885.6元。事實和理由：上訴人某保險公司認為本次事故的賠償標準為：傷殘賠償金額=人身傷亡賠償責任限額*傷殘賠償系數=400000元*55%=220000元，醫療費=（總醫藥費135345元*責任比例60%-100元）*80%=64885.6元。具體為：一、保單承保的責任限額共計400000元，包含醫療費20%，特別約定條款中已經明確記載，傷殘賠償金額與醫療費用賠償金額共計不得超過400000元；二、被上訴人雇傭司機在本次交通事故中受傷被評定為四級傷殘，根據保險條款規定，應按保單所附賠償額度表規定的百分比予以賠償；三、醫療費應扣除100元后按80%賠付。
趙XX辯稱，不同意上訴人的上訴請求。一審判決認定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
趙XX向一審法院起訴請求:依法判令某保險公司賠償趙XX醫療費項下保險金80000元，人身傷亡項下保險金400000元，共計480000元；本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年6月11日，趙XX雇傭司機謝鳳國駕駛津Ａ×××**、津Ｂ×××**號歐曼牌大貨車過程中，發生單方交通事故，造成謝鳳國受傷。此事故經（2018）津0114民初3812號民事判決書認定，謝鳳國系趙XX雇傭司機，在從事趙XX指派的工作任務時發生單方事故，并判決趙XX承擔60%的責任，賠償謝鳳國醫療費81207元、營養費2700元、住院伙食補助費19560元、誤工費58574.4元、護理費90900元、交通費1500元、傷殘賠償金193175.52元、輔助器具費1042.2元、10年殘后護理費134694元、鑒定費5472元、精神損害撫慰金24000元，共計612825.12元。（2018）津0114民初3812號民事判決書已發生法律效力，對該判決書確定的賠償責任，趙XX已于2019年2月22日履行完畢。趙XX在某保險公司投保雇主責任保險，保單約定：投保人及被保險人均為趙XX本人；被保險人所聘用員工人數1；保險責任為被保險人依法和勞動合同應承擔的醫療費及經濟賠償責任；保障內容為醫療費用累計責任限額80000元，保險費360元，每人人身傷亡責任限額400000元，保險費1640元；保險責任期限自2016年11月8日零時起至2017年11月7日二十四時止。此外保單中對營業性貨車司機雇主責任險特別約定：每份限額40萬元，包含醫療費用20%；本保險使用條款名稱為《雇主責任保險條款》（備案號），但不承擔誤工補助的賠償責任；本保險合同指定車輛信息機動車牌照號津Ａ×××**；本保單不承擔法律費用賠償責任；醫療費用按照國家工傷保險待遇規定的標準核定，每次事故每人醫療費用扣除100元后按80%賠付等內容。
一審法院認為，本案趙XX提出投保要求并交納保險費，某保險公司同意承保并簽發保險單，雙方保險合同關系成立并生效。現在保險期間內發生保險合同約定的保險事故，且造成趙XX財產損失，故某保險公司應按保險合同約定承擔賠償保險金的責任。本案爭議焦點在于賠償保險金的數額，某保險公司對趙XX主張數額存在以下異議：1.保單約定的保險金額為400000元，包含醫療費用20%即80000元，醫療費以外死亡傷殘賠償金不超過320000元；2.醫療費部分每人每次扣除醫療費用100元，剩余按80%賠付；3.傷殘賠償金應按工傷保險評殘標準對應的等級及系數計算，在本案中即為傷亡保險限額320000元×四級傷殘系數55%=176000元；4.除醫療費、傷殘賠償金外，趙XX承擔的其他賠償項目不在保險賠償范圍內。關于某保險公司上述4點異議，首先與保險單約定的保險責任、責任限額及對應保費不符，保險單明確約定保險責任為被保險人依法和勞動合同應承擔的醫療費及經濟賠償責任，醫療費用累計責任限額80000元，對應保險費為360元，每人人身傷亡責任限額400000元，對應保險費為1640元；其次某保險公司第3點異議、第4點異議中除誤工補助外，在保險單中均沒有約定；最后，某保險公司第1點異議、第2點異議、第4點異議中的誤工補助賠償，雖在保險單特別約定中提及，但相關條款均為免除或減輕保險人責任條款，某保險公司在簽發給趙XX的保險單上未作出足以引起投保人注意的提示，也沒有提交投保單、保險條款等證據證明某保險公司盡到了提示或明確說明義務，該特別約定相關條款依法不產生效力。綜上，一審法院對某保險公司答辯意見不予采信，某保險公司應按保險單約定的保險責任，在保險限額范圍內，對（2018）津0114民初3812號民事判決書判決某保險公司承擔的醫療費及其他經濟賠償責任承擔賠償保險金的責任。
綜上，趙XX的訴訟請求符合法律規定，予以支持。依據《中華人民共和國保險法》第十三條第一款、第十四條、第十七條、第三十條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條的規定，判決：“被告某保險公司于本判決生效之日起10日內賠償原告趙XX雇主責任保險范圍內醫療費項下保險金80000元，人身傷亡項下保險金400000元，共計480000元。如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4250元，由被告某保險公司負擔”。
二審中，當事人未提交新證據。本院審理查明的事實與一審法院一致，本院對一審法院查明的事實予以確認。
經本院主持調解，雙方當事人各執己見，未能達成調解協議。
本院認為，本案的爭議焦點為上訴人某保險公司應賠償被上訴人趙XX的保險金數額。上訴人主張應依據保險單的特別約定條款以及保險條款的內容進行賠償。但保險單的特別約定，某保險公司在簽發給趙XX的保險單上未作出足以引起投保人注意的提示，也沒有提交投保單、保險條款等證據證明某保險公司盡到了提示或明確說明義務，該特別約定相關條款依法不產生效力，且某保險公司也未提交證據證明已經將保險條款送達了趙XX，故上訴人某保險公司的上訴請求無法律依據，不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4660元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　張　巖
審判員　趙永華
審判員　劉　芳
二〇一九年八月十三日
法官助理單體玉
書記員郝旭堯