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（2019）浙06民終2746號 合同糾紛 二審 民事 紹興市中級人民法院 2019-08-19

上訴人（原審被告）：甲保險公司
公司，住所地嵊州市**號北側**樓。
法定代表人：周XX。
委托訴訟代理人：許XX，女，該公司職工。
被上訴人（原審原告）：柳XX，男，1959年4月20日
出生，漢族，住嵊州市**號。
上訴人甲保險公司公司因與被上
訴人柳XX保險合同糾紛一案,不服浙江省嵊州市人民法院（2019）浙0683民初1543號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
甲保險公司公司上訴請求:撤銷一審判決，改判上訴人賠付71119.64元。事實與理由:柳XX提交給法院的保險單明確記載本保單是“團體建筑工程施工人員意外傷害保險”，投保方式是按工程造價63285995元來確定保險費，雙方在正本上的特別約定第3條明確約定“出險時如約定工程造價小于工程實際造價，按按比例賠付”。本保險合同是單位作為投保人，基于工程造價來確定保險收費，也是基于工程造價來確定賠付比例，故一審法院未確定實際工程造價是否高于63285995元，徑行裁判，屬于事實不清。保險單正本特別約定第5條明確約定“施工人員在醫院治療且本人支付的合理治理費用，本公司扣除100元免賠額后按80%比例支付醫療保險金”，現柳XX醫療費用為14749.54元，一審法院并沒有按照合同約定進行核算，多計算了3029.9元，違反了合同約定。基于上述理由，上訴人為維護當事人合法權益，請求貴院裁定撤銷原判決，改判上訴人給付71119.64元。
柳XX未發表答辯意見。
柳XX于一審起訴時訴求：判令被告賠付原告保險金113878.47元（其中醫療保險金13878.47元，意外傷害的傷殘保險金100000元）。
一審法院查明：原告原系寧波盛宏建設工程有限公司雇傭的工人。2017年1月4日，原告受寧波盛宏建設工程有限公司指派在其承建的浦口工地上工作時摔傷，現己被評為九級傷殘。寧波盛宏建設工程有限公司在雇傭原告期間，向本案被告投保了團體建筑工人意外傷害保險。保險期限是2016年7月21日零時起至2017年7月20日止，保險險種：每人意外傷害保險50萬元、每人意外傷害醫療保險5萬元。
一審法院認為，《中華人民共和國保險法》第二條規定，本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。因此只要保險事故給被保險人財產造成了實際損失，保險人就應承擔賠償保險金的義務。原告所在單位給原告等員工在被告保險公司投保了建設工程一切險、團體建筑工程施工人員意外傷害保險等險種，并按規定支付了相應保險費，被告受理該保險申請并審查同意出具保單后，雙方之間的保險合同即已依法成立，保險人與被保險人應當按照保險合同的約定享有權利、履行義務。原告工作中意外摔傷的事故發生在保險期限內，被告保險公司應及時作出核定，履行賠償或者給付保險金義務。本案中，原告因本次意外摔傷造成的醫療費損失14749.54元，被告保險公司應按保險合同承擔賠償責任。被告提出應扣除15%的非醫保及已由統籌支付的醫療費，并不符合保險合同的約定，也與法律不符，因此被告的該辯論意見該院不予采納。根據杭州求正司法鑒定所的鑒定結論，原告的傷勢達到人身保險九級傷殘，但本次外傷參與度為50%左右，故該院酌情確定被告應支付原告傷殘保險金6萬元。綜上，原告訴請中合理部分應予支持，不合理部分應予駁回。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第二十三條之規定，判決一、甲保險公司公司賠付柳XX經濟損失74749.54元。款項限于本判決生效之日起十日內付清。二、駁回柳XX的其余訴訟請求。案件受理費2578元，依法減半收取1289元，由原告柳XX負擔389元，由被告甲保險公司公司負擔900元。款限于本判決生效后七日內向該院繳納。
二審中，雙方均未提交新證據。
經審理，本院對一審法院認定的事實予以確認。
本院認為，本案二審主要爭議焦點為一審判決確定的賠償金額是否正確。甲保險公司公司訴稱一審法院未查明涉案工程的實際造價，也未按約扣除相應款項，造成多計算了3000余元。本案沒有證據證明涉案工程的約定造價低于實際造價，上訴人對此若有異議，應舉證證明。涉案保險單雖有特別約定條款，鑒于保險單系保險公司提供的格式條款、該特別約定條款的內容系上訴人免除自身責任，依法應盡到充分的告知義務，但本案沒有證據證明上訴人盡到了充分的告知義務。綜上，一審判決認定的事實清楚，程序合法，依法應予維持。上訴人的上訴理由依據不足，其上訴請求本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人甲保險公司公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　梅云
審判員　　韋瑋
審判員　　王瑜
二〇一九年八月十九日
書記員　　葉婷