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（2019）粵01民終13676號 合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2019-08-19

上訴人（原審原告）：馮XX，女，漢族，身份證住址：廣東省從化區。
委托訴訟代理人：黎XX，廣東邦南律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：廣東省廣州市從化區。
負責人：方XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：戚XX，該公司員工。
委托訴訟代理人：劉X，中華聯合財產保險股份有限公司廣州中心支公司員工。
上訴人馮XX因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服廣東省廣州市從化區人民法院（2019）粵0117民初977號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月4日立案受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人馮XX上訴請求：1、撤銷原判，依法改判某保險公司向馮XX支付殘疾保險金100,000元及住院補貼9000元；2、判令某保險公司承擔本案全部訴訟費用。事實和理由：一、根據《中華人民共和國保險法》之規定，案涉保單生效時間應為2017年2月24日15：40，即馮XX發生交通事故前，保單已生效。馮XX在廣州億從美塑料制品有限公司（以下簡稱億從美公司）上班期間，單位在某保險公司為馮XX購買兩份團體意外險，案涉單號01201744019212190300000015保單中明確注明有效保單生成時間為2017年2月24日15：40，其中意外傷害保額：500,000元/人，意外醫療保額：50,000元/人，意外傷害住院補貼：9000元。馮XX于2017年2月24日18：15下班途中發生事故，被送至南方醫科大學第五附屬醫院救治，住院號：533124，住院**天。后陸續住院，至2018年2月11日出院，住院合計天數為**天。2017年7月10日被認定為工傷（穗從人社工傷認［2017］005015號），2017年9月20日被廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定勞動功能障礙九級。一審判決以案涉保單保險期限為2017年3月1日0時起至2018年2月28日24止為由，確定馮XX出險時并不在保險理賠范圍內并駁回訴請，馮XX對此提出異議。案涉保險單是由某保險公司單方作出的格式條款，根據《中華人民共和國保險法》第三十條之規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。《中華人民共和國合同法》第四十一條規定，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，本案應本著有利于被保險人利益的原則選擇案涉保險合同有效保單生成時間2017年2月24日15：40為保單生效時間。二、根據“特別約定優予一般約定”，案涉保單生效時間應為有效保單生成時間。案涉事故發生于該保單有效保單生成時間之后、保險期限的起始時間之前，某保險公司提供的格式合同保險期間為2017年3月1日0時起至2018年2月28日24止的約定為一般約定，而保單中又有“有效保單生成時間為2017年2月24日15：40”的特別約定。本案保險合同生效時間應采用特別約定，即有效保單生成時間。案涉有效保單生成時成立并生效，某保險公司應從該時刻起承擔保險責任。綜上，某保險公司應當根據上述法律規定理賠殘疾保險金及住院補貼，請予以支持。
被上訴人某保險公司辯稱：一、馮XX的單位為其員工向某保險公司投保團體人身意外傷害保險，保單號為012016440192126020111000011（以下簡稱保單1），其保險期限即將到期時，續保保單號為01201744019212190300000015（以下簡稱保單2）保險。一審判決事實認定清楚。保單2上載明有效保單生成時間指的是保險單生成的時間，而不是指合同生效時間。保單1保險期限為2016年3月1日0時起至2017年2月28日24時止。本次事故發生在保單1保險期限內。保單2投保日期是2017年2月24日15時40分，該保單保險合同成立，但并未生效。保單2約定的保險期限為2017年3月1日0時起至2018年2月28日24時止。根據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條及《中華人民共和國合同法》第四十六條，此保險單為約定附條件和附期限的保險合同，合同效力自期限屆至時生效，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔責任。馮XX發生交通事故不在保單2約定的保險期限，故某保險公司不承擔保單2的保險責任。保單生成時間僅為保險合同成立時間，并不當然表示保險責任開始。保險法并未要求保險人必須從保險合同成立之日起承擔保險責任，雙方可以約定保險責任開始承擔的時間，即保險期間。某保險公司也按保單1約定的時間承擔保險責任。馮XX主張要求按照保單2生成時間承擔責任，無任何法律依據，是錯誤的。二、馮XX根據《中華人民共和國保險法》第三十條、《中華人民共和國合同法》第四十一條，認為本案應本著有利于被保險人利益的原則認定保單2生效。但從馮XX繳費時間、兩份保單約定的保險期間顯示出億從美公司的投保意圖是續保。馮XX所述：“當事人對格式條款有爭議，人民法院或仲裁機構應當作出有利于被保險人的解釋”，應是發生在不違反合同約定及相關法律規定的情況下適用，否則只要雙方有爭議就得作出有利于被保險人一方的認定。保險單關于保險期間的記載不屬于格式條款，各保險單的保險期間各不相同，由合同雙方根據投保人的投保需求協商決定，與固定不變、重復使用的格式條款不同，按照通常理解該保單約定也無歧義，故根據上述法律規定，該保單不適用不利于保險人解釋。三、馮XX所稱：“根據‘特別約定優于一般約定’，被上訴人提供的格式合同保險期間的約定為一般約定而在保單中有效保單生成時間為特別約定”。此保險合同為約定附期限的合同，故其約定的保險期限應為保險合同中的特別約定。故馮XX的主張無法律依據，也無相關證據予以佐證。綜上，一審判決事實認定清楚，法律適用正確，請維持原判，駁回馮XX訴請。
馮XX向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司向馮XX支付殘疾保險金100,000元及住院補貼9000元；2、判令某保險公司承擔本案全部訴訟費用。
一審法院認定事實：馮XX是億從美公司員工。2016年2月26日，億從美公司為其公司員工向某保險公司投保團體人身意外傷害保險，保單號為012016440192126020111000011（以下簡稱保單1），其中意外傷害每人保額為：500,000元，意外醫療每人保額為：50,000元，意外傷害住院補貼為：9000元。保險期限為2016年3月1日0時起至2017年2月28日24時止。保險期限將至，2017年2月24日，億從美公司再向某保險公司投保團體人身意外傷害保險進行續保，保單號為01201744019212190300000015［團體意外傷害保險B型條款（2014版）］（以下簡稱保單2），其中意外傷害每人保額為：500,000元，意外醫療每人保額為：50,000元，意外傷害住院補貼為：9000元。保險期限為2017年3月1日0時起至2018年2月28日24時止。馮XX于2017年2月24日18時15分下班途中駕駛粵Ｆ×××**號牌二輪摩托車沿從化區城郊街旺城大道沃頓酒店路段，與肇事司機王業明駕駛粵Ｆ×××**號牌正三輪載貨摩托車發生碰撞，造成馮XX身體多處受傷以及車輛受損的交通事故，事后肇事司機王業明駕車離開事故現場，事后廣州市交警支隊從化大隊作出《道路交通事故認定書》確認王業明承擔事故全部責任，馮XX無責任。事故發生后，馮XX被送至南方醫科大學第五附屬醫院救治，住院號：533124，，住院**天經醫生診斷為：1、右膝髕韌帶斷裂，2、右膝前交叉韌帶撕裂，3、右膝內側副韌帶斷裂，4、右膝內側半月板后腳損傷，5、右膝外側半月板損傷，6、右髕骨下端骨折，7、右肩峰下撞擊綜合征，8、右肩岡上肌腱損傷，9、右肩喙肱韌帶損傷，10、全身多處皮膚擦傷，11、右下肢深靜脈血栓形成。因病情需要，馮XX于2017年4月14日轉至南方醫科大學南方醫院住院治療至2017年4月25日出院；于2017年6月9日轉至廣東省工傷康復醫院住院做康復治療至2017年11月9日出院；2017年12月11日第二次到廣東省工傷康復醫院住院至2018年2月11日出院，住院215天（上述四次住院合計天數為275天）。2017年7月10日，馮XX的傷情被廣州市從化區人力資源和社會保障局認定為工傷（穗從人社工傷認［2017］005015號），2017年9月20日被廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定勞動功能障礙九級。以上事實，有馮XX提交的馮XX身份證復印件、某保險公司營業執照和商事登記基本信息、團體意外傷害保險保險單兩份、道路交通事故認定書、工傷認定書、廣州市勞動能力鑒定結論、住院證明書、出院通知書、出院診斷證明書兩份，聯合公司提交的團體人身保險通用投保單兩份、中國工商銀行業務回單兩份以及本案的開庭筆錄等證實。
一審法院認為：本案為保險合同糾紛。本案中，馮XX的單位為其員工向某保險公司投保團體人身意外傷害保險，保單號為012016440192126020111000011（以下簡稱保單1），保險期限為2016年3月1日0時起至2017年2月28日24時止，其中意外傷害每人保額為500,000元，意外醫療每人保額為50,000元，意外傷害住院補貼為9000元。該保單是雙方意思的真實表示，符合相關法律規定，是合法有效合同，對雙方均有法律約束力，雙方應依合同履約。馮XX是員工之一，應享受上述保單權益。保險期限將至，億從美公司于2017年2月24日再向某保險公司投保團體人身意外傷害保險進行續保，保單號為01201744019212190300000015［團體意外傷害保險B型條款（2014版）］（以下簡稱保單2），其中意外傷害每人保額為500,000元，意外醫療每人保額為50,000元，意外傷害住院補貼為9000元。保險期限為2017年3月1日0時起至2018年2月28日24時止。上述兩份保單的起止日期不間斷，符合保險交易的習慣，顯然保單2是為保單1的期滿而續保，馮XX出險時間為2017年2月24日，是在保單1的保險期間內發生人身損害，此時保單2的效力約定附條件或者附期限尚未生效，即不在保單2的保險期內，故本案應適用保單1的有關權利義務的相關規定，馮XX不能以保單2２重復主張權利。億從美公司與某保險公司簽訂保單2的目的是續保，而不是重復投保，故不適用保單2對其進行理賠，應適用保單1相關條款。綜上，根據馮XX的受傷情況，適用保單1相關條款，保單1均明確其中意外傷害每人保額為500,000元，意外醫療每人保額為50,000元，意外傷害住院補貼為9000元，依照受法律保護的保單1相關約定，馮XX受傷無明確約定是某保險公司的賠償責任范圍，況且亦無提交相應意外傷害的醫療單據，一審法院無法確認該款項的具體數額，其訴請某保險公司向其支付殘疾保險金100,000元，無法律規定和合同約定，一審法院不予支持。同時，某保險公司已依保單1向馮XX賠付了意外傷害住院補貼9000元，馮XX以尚未生效的保單2向某保險公司再主張意外傷害住院補貼9000元，無法律規定和事實依據，一審法院不予支持。為此，馮XX對其主張應承擔舉證不能的不利后果。綜上，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條、第四十六條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第一十三條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，判決：駁回馮XX的訴訟請求。本案受理費1240元，由馮XX負擔。
本院二審期間，上訴人馮XX明確本案的訴訟請求是，依照01201744019212190300000015號保單的約定，被上訴人某保險公司向馮XX支付殘疾賠償金100,000元及住院補貼9000元。
另查明，馮XX已就涉案保險事故的賠償問題，依據012016440192126020111000011號保單另行提起了訴訟。
本院經審查，原審法院查明的其他事實屬實，本院予以確認。
本院認為，二審案件應當圍繞當事人的上訴請求進行審理，上訴人未提出請求的不予審理。上訴人馮XX主張01201744019212190300000015號保單已經生效，某保險公司應依照該保單的約定，向馮XX支付殘疾賠償金100,000元及住院補助9000元。故本案二審爭議的焦點在于：涉案保險事故是否屬于01201744019212190300000015號保單的保障范圍。
對此本院認為，涉案保險事故發生于**號保單生效前，不屬于該保單保障范圍。理由是：1、01201744019212190300000015號保單明確約定保險期限是自2017年3月1日零時起至2018年2月28日二十四時止。涉案保險事故發生于2017年2月24日18時15分，不屬于涉案保單保險期限內；2、保單生成時間與保單生效時間系完全不同的概念。保單生成時間僅表明涉案保單成立的時間或形成時間，而保單生效時間為合同明確約定對投保人和被保險人發生法律效力的時間。該兩概念并不會發生理解上的歧義，不應適用《中華人民共和國合同法》第四十一條規定的解釋；3、億從美公司于2016年2月開始向某保險公司投保團體人身意外險。該年度保單的保險期限為2016年3月1日0時起至2017年2月28日24時止。從涉案保單所涉險種及保險期間看，涉案保單應為上年度保單的延續，并非兩份重復的保險?，F馮XX已就同一保險事故，依據上一年度的保單另行起訴。在不存在重復保險的情形下，同一保險事故不得雙重獲利。一審法院認定涉案保險事故發生于0120174401921219030000生于**號保單生效前，，本院予以認同。對馮XX的上訴請求本院予以駁回。
綜上所述，上訴人馮XX的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2480元，由上訴人馮XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙琦銘
審判員　　汪　婷
審判員　　王泳涌
二〇一九年八月十九日
書記員　　楊　琳