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（2019）新29民終263號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 阿克蘇地區中級人民法院 2019-04-16

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地新疆阿克蘇市**。
負責人：孫XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：張XX，新疆迪那河律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：馮X甲，男，漢族，無固定職業，住新疆阿克蘇市。
被上訴人（原審原告）：馮X乙，女，漢族，無固定職業，住新疆阿克蘇市。
被上訴人（原審原告）：郭X，男，漢族，無固定職業，住新疆阿克蘇市。
被上訴人（原審原告）：郭XX，男，漢族，第一師十一團四連職工，住新疆阿克蘇市。
被上訴人（原審原告）：鄧XX，女，漢族，第一師十一團四連職工，住新疆阿克蘇市。
五被上訴人共同委托訴訟代理人：余XX，新疆北翰律師事務所律師。
被上訴人（原審第三人）：新疆恒大建業建筑工程有限公司，，住所地新疆阿瓦提縣民營開發區
法定代表人：馮X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：田XX，新疆和遠律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人馮X甲、馮X乙、郭X、郭XX、鄧XX及新疆恒大建業建筑工程有限公司（以下簡稱恒大公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服阿克蘇市人民法院（2018）新2901民初2340號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月21日立案后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人張XX、被上訴人馮X甲、馮X乙、郭X、郭XX、鄧XX的委托訴訟代理人余XX、被上訴人恒大公司的委托訴訟代理人田XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判上訴人不承擔賠償責任，上訴金額為602502.80元，一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：一、涉案受害人郭某某不符合涉案保險合同被保險人身份和范疇。投保人是恒大公司，被保險人是恒大公司所屬建筑工程施工現場從事管理和作業并與其建立勞動關系的人員，按投保單和保險單約定，適用《建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型條款》，該條款第二條約定，被保險人應為在建筑工程施工現場從事管理和作業并與施工企業建立勞動關系的人員。而本案郭某某是案發當日由恒大公司工地上一名工人從勞務市場找來的臨時負責打掃衛生的人員，工資為180元一天，按天結算。受害人郭光蘭不符合恒大公司施工現場從事管理和作業人員的身份和范疇，更未與恒大公司建立勞動關系和形成事實勞動關系，按“有約定依約定，無約定按法定”的基本原則，郭某某不符合涉案保險合同被保險人的身份，保險人無須承擔保險責任。二、在涉案的中華聯合財產保險股份有限公司團體保險聲明書中記載：“貴公司業務人員已將《中華人民共和國保險法》關于被保險人必須表示同意并知悉保險事宜的相關法律條文，保險合同的條款內容及有關事項向我單位經辦人恒大公司作了詳細說明，就投保短期人險之事，我單位已將保險責任、責任免除、保險金額、保險費、受益人、解除合同等有關情況告知了各被保險人，被保險人沒有表示不同意見，視作被保險人同意保險有關事由。因此，我單位承諾：在保險有效期限內，凡發生被保險人以未經其本人同意投保為由，所闡述的法律糾紛的情況，與貴公司無關，本單位將承擔一切責任。”同時在2017年6月2日，投保人在此團體保險聲明書中蓋章確認。保險人已經完成充分告知義務，應視為投保人已經知曉保險責任和風險。保險法解釋（二）第十一條第二款明確規定：保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及法律后果以書面或者口頭形式向投保人做出常人能夠理解的解釋說明，人民法院應當認定保險人履行保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。即如果投保人在諸如“投保人聲明書中”等相關文書蓋章確認的內容，包括了表示對“免除保險人責任條款的概念、內容及法律后果”均經保險人說明解釋而已經明白的，則足以證明保險人履行了明確告知義務。而在2017年6月2日投保人在團體聲明書中簽章確認了該聲明書，充分的證明保險人已經履行了告知義務。綜上所述，上訴人認為根據保險人和投保人恒大公司簽訂的投保單，保險單及對應的保險合同，從保險法及相關解釋證明，此案不屬于保險責任范圍，且上訴人也已經盡到充分告知義務。上訴人不應當承擔賠償責任。懇請二審法院依法公正判決。
馮X甲、馮X乙、郭X、郭XX、鄧XX答辯稱，一、死者郭某某符合涉案保險合同被保險人身份和范疇。郭某某系恒大公司管理人員陳某某于2017年9月15日從勞務市場招聘至工地從事工勤工作，主要做打掃衛生、收拾場地、裝卸材料等工作，招聘同時約定每日工資150元，按天結算。每日結清是建筑工地工資發放的固定形式，工地上有木工、鋼筋工、泥瓦工、裝修工、水電暖工、工勤工。木工每天300元、鋼筋工每天500元、小工每天200元、工勤工每天150元，上述價格及每日結清工資的發放方式眾所周知。工勤工在工程項目現場從事建筑工及建筑施工相關工作時或在施工指定的生活區域內遭受意外傷害，保險人應依照合同約定承擔保險責任。每日結清與勞務關系的即時結清有很大區別，郭某某從事的是與施工相關的工作與工地上別的工種在管理模式上并無不同，郭某某屬于施工現場作業人員的身份和范疇。二、恒大公司向某保險公司投保時，保險公司并未履行告知義務。2017年6月2日恒大公司向上訴人投保，上訴人以簽發保險單的方式成立保險合同關系。2017年9月15日郭某某在被保險人工地意外身亡，2017年10月4日上訴人工作人員將《團體保險聲明》交與恒大公司經辦保險的工作人員，要求加蓋恒大公司公章，后上訴人拒絕理賠，被上訴人2018年訴訟時，恒大公司的工作人員到保險公司強烈要求才取得《中華聯合財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型條款（2014版）》的復印件。根據該條款第十二條約定、保險法司法解釋（二）第十四條規定、保險法第十七條規定，上訴人沒有向投保人提供格式條款，更未向恒大公司履行告知義務進行說明，團體保險聲明書系事后無效聲明，上訴人應當支付郭某某意外身亡保險金。
馮X甲、馮X乙、郭X、郭XX、鄧XX向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司向馮X甲、馮X乙、郭X、郭XX、鄧XX支付意外身故保險理賠金600000元、意外醫療費2502.8元，合計602502.8元；2、本案訴訟費用由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：2017年，恒大公司承建了位于阿克蘇公路管理局西大橋服務區的阿克蘇公路管理局西大橋服務區建設項目。2017年6月2日，恒大公司與某保險公司簽訂了建筑工程施工人員團體意外傷害保險及附加意外傷害醫療保險，保險范圍為：阿克蘇公路管理局西大橋服務區建設項目，被保險人共為60人，保險期限自2017年6月3日起至2018年6月2日止；每人意外傷害保險金額為600000元、意外醫療為30000元，被保險人應為在建筑安裝工程施工現場從事管理和作業并與施工單位建立勞動關系的人員，保險事故住院醫療費扣除100元免賠額后，剩余部分按80%進行給付。某保險公司向恒大公司簽訂投保單，但未載明60名被保險人具體名稱。死者郭某某被恒大公司招用在阿克蘇公路管理局西大橋服務區建設項目從事工勤工作，2017年9月15日，郭某某在阿克蘇公路管理局西大橋服務區建設項目二樓樓梯工作時，不慎從樓梯意外墜落，致顱腦損傷，經阿克蘇地區中醫醫院搶救無效死亡，恒大公司向醫院支付搶救費用3228.55元。之后，恒大公司與馮X甲等五人達成賠償協議，恒大公司賠償馮X甲等五人750000元，該款恒大公司已全部向馮X甲等五人進行了支付。馮X甲等五人、恒大公司就理賠事宜經與某保險公司協商，某保險公司認為死者郭某某并非在建筑安裝工程施工現場從事管理和作業的人員，不具備被保險人身份不予賠償。馮X甲等五人遂訴至一審法院。另查明，馮X甲系死者郭某某丈夫，馮X乙、郭X系死者郭某某子女，郭XX、鄧XX系死者郭某某父母。一審法院認為，《中華人民共和國保險法》規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容；對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案某保險公司向投保人提供的格式條款，未在條款中對不具備被保險人身份的人員作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，按照法律規定，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋，故一審法院對某保險公司辯稱“郭光蘭不具有被保險人資格的意見”不予采納。保險合同成立后，保險人應當按照約定承擔保險責任。本案恒大公司與某保險公司簽訂的建筑工程施工人員團體意外傷害保險及附加意外傷害醫療保險系雙方真實意思表示，內容不違反法律強制性規定，應屬有效，雙方應按照約定履行各自義務。某保險公司簽訂的保單中對60名被保險人具體人員未約定，死者郭某某做為恒大公司投保工程的工勤人員，在保險期間意外死亡，作為保險人的某保險公司應按約定支付保險賠償款。事發后恒大公司與死者郭某某的親屬達成了賠償事宜，并已支付了賠償款750000元，恒大公司與死者郭某某的親屬之間的賠償事宜，與本案不屬于同一法律關系，一審法院對某保險公司辯稱馮X甲等五人為重復訴訟的意見不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第四十一條之規定，判決：某保險公司向馮X甲、馮X乙、郭X、郭XX、鄧XX支付保險理賠金600000元、醫療費2502.8元【（3228.55元-100元）×80%】，合計602502.8元，此款于本判決生效后十日內付清。案件受理費9825元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。
上訴人某保險公司提交：1、保險單、投保單、團體保險聲明書，擬證明涉案事故是最后一期投保的保險，上訴人已經履行了告知義務。經質證，被上訴人馮X甲等五人、恒大公司對保險單、投保單的真實性認可，對團體保險聲明書不認可。本院對該組證據的真實性予以確認。2、證人羅某證言，擬證明郭某某是恒大公司找的臨時工作人員，不是工勤人員。經質證，被上訴人馮X甲等五人、恒大公司認為證人系上訴人公司工作人員，對證人證言不認可。本院對證人證言將結合本案事實和其他證據綜合審查認定。
被上訴人馮X甲等五人、恒大公司未提交新證據。本院經審理，對一審判決查明的事實予以確認。
本院認為，本案雙方爭議的焦點為上訴人某保險公司是否應當向被上訴人馮X甲等五人支付保險金。本案保險合同的投保人為恒大公司，被保險人共為60人，涉案險種為團體險，人員不確定，保費的計付以項目施工面積為基數繳納；郭某某系恒大公司招聘在工地從事清掃等事務的工作人員。某保險公司認為根據建筑工程施工人員團體意外傷害保險B型條款（2014版）第二條約定，被保險人應為在建筑工程施工現場從事管理和作業并與施工企業建立勞動關系的人員，郭某某不符合被保險人身份。本案中，雙方沒有明確約定施工作業的范圍，郭某某發生事故時在保險期內，事故地點在施工現場，根據該保險條款第五條約定：“在本保險合同有效期內，被保險人在本保險合同載明的工程項目的現場從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時，或在施工指定的生活區域內遭受意外傷害，保險人依照合同約定承擔保險責任。……”《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”據此，本案應作出有利于被保險人和受益人的解釋，郭某某符合被保險人身份，某保險公司應予以支付相應保險金。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9825.03元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　李　　云　　麗
代理審判員　趙　　培　　培
代理審判員　古麗娜爾·依明
二〇一九年四月十六日
書　記　員　王　　明　　明