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（2019）黔01民終485號 合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2019-04-02

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地貴州省貴陽市白云區************。
負責人：甲，系該支公司經理。
委托訴訟代理人：乙，貴州黔翰律師事務所律師,執業證號：15201201110139270。
被上訴人（原審原告）：楊X，男，苗族，住貴州省織金縣。
委托訴訟代理人：沈X，重慶依斯特律師事務所律師,執業證號：15001200611432627。
原審第三人：四川省阿爾文建設有限公司織金分公司，住，住所地貴州省畢節市織金縣**/div>負責人：林XX，系該分公司經理。
委托訴訟代理人：沈X，重慶依斯特律師事務所律師。執業證號：15001200611432627。
因與被上訴人楊X及原審第三人四川省阿爾文建設有限公司織金分公司（以下簡稱阿爾文織金分公司）保險合同糾紛一案，不服貴州省貴陽市白云區人民法院（2018）黔0113民初6046號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷原判，依法駁回被上訴人的訴訟請求；2、本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：1、一審判決認定事實錯誤，本案所涉保險條款對受害人傷殘的鑒定標準明確約定為《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》，而一審判決并未以此作為評定標準，明顯缺乏依據；2、被上訴人楊X非投保人，僅為不記名受益人，未參與保險合同的簽訂，無權對合同的條款是否免責及是否告知發表質證意見，原審第三人阿爾文織金分公司作為投保人，從未對合同約定的內容提出異議，適用《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》是合同雙方當事人之間的真實意思表示；3、一審中被上訴人無法提供合同約定的鑒定標準所做出的鑒定意見，因此應駁回被上訴人的訴訟請求。
楊X辯稱,1、保險條款載明的適用《人身傷殘評定標準》實際隱藏了“構成傷殘也不賠償”的免責內容，上訴人對該隱藏性免責條款未向投保人盡到充分提示的義務；2、本案中被上訴人按通行標準鑒定為三級傷殘，一審判決對此認定清楚。綜上所述，請駁回上訴，維持原判。
阿爾文織金分公司述稱，同意楊X辯稱意見。
楊X向一審法院起訴請求：1、請求法院判決被告向原告支付傷殘保險金48萬元，醫療保險金75792元，合計555792元；2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：2016年4月21日，四川省阿爾文建設有限公司織金分公司作為投保人，與被告某保險公司簽訂保險合同，投保險種包括建筑工程團體人身意外傷害保險（每人保額60萬元）、建筑施工人員團體意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款B款（每人保額6萬元），保險期間為2016年4月22日零時起至2019年4月21日二十四時止，原告楊X為被保險人之一。2017年4月23日，原告在織金綺陌至茶店××大道××標段黃泥坡大橋橋墩柱工作時被塔吊上的重物壓傷。原告受傷后，按照約定向被告報案，并先后在貴州省織金縣人民醫院、貴州省人民醫院住院治療，分別支出醫療費49124.65元和35815.94元，后期醫療費10000元，共計94910.59元。2018年7月11日，貴州警察學院司法鑒定中心接受織金縣人民法院的委托，對原告的傷殘程度參照《人體損傷致殘程度分級》標準，作出編號為貴警院司法中心【2018】法臨鑒字第1079號鑒定意見書，認定原告經手術治療后遺留大小便功能重度障礙屬三級傷殘，因外力致L1椎體爆裂性骨折并椎管占位屬九級傷殘，因外力致左側多發肋骨骨折屬十級傷殘。另外，2017年12月6日，貴州醫科大學法醫司法鑒定中心出具《法醫臨床鑒定書》（編號貴醫大司法鑒定中心【2017】臨鑒字第5431號），比照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準（GB/T16180-2014）作出鑒定意見，評定原告屬于三級傷殘。被告不認可上述鑒定意見，要求原告按照《人身保險傷殘評定標準》（中保協發【2013】88號）進行人身保險傷殘程度鑒定。雙方為此發生爭議，原告為維護自身的合法權益特訴至法院，訴請如前。
一審法院認為，依法成立的保險合同受法律保護。本案中，第三人阿爾文織金分公司作為投保人，與被告人壽財保白云區支公司簽訂保險合同，投保險種包括建筑工程團體人身意外傷害保險（每人保額60萬元）、建筑施工人員團體意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款B款（每人保額6萬元），保險期間為2016年4月22日零時起至2019年4月21日二十四時止。原告發生保險事故經及時向被告報案登記，且在保險期內，原告楊X為被保險人也是本案的受益人，對此被告人壽財保白云支公司亦予認可。因此，被告人壽財保白云支公司應當按照保險合同的約定對原告的損失進行賠償，對原告主張的醫療保險金75792元訴請，一審法院認為，該費用雖系其實際支出，但雙方保險合同約定的醫療保險金限額系每人6萬元，故支持被告人壽財保白云支公司在6萬元限額對原告進行賠償。對原告主張被告人壽財保白云支公司應當按照三級傷殘所對應的賠付比例賠償原告傷殘保險金48萬元的訴請，被告認為原告傷殘標準與保險合同約定的標準不一致，不予認可。對此，一審法院認為，原告受傷后，與第三人糾紛經金沙縣人民法院委托貴州警察學院司法鑒定中心對原告的傷殘程度參照《人體損傷致殘程度分級》標準，作出編號為貴警院司法中心【2018】法臨鑒字第1079號鑒定意見書，認定原告經手術治療后遺留大小便功能重度障礙屬三級傷殘，因外力致L1椎體爆裂性骨折并椎管占位屬九級傷殘，因外力致左側多發肋骨骨折屬十級傷殘。另外，2017年12月6日，貴州醫科大學法醫司法鑒定中心出具《法醫臨床鑒定書》（編號貴醫大司法鑒定中心【2017】臨鑒字第5431號），比照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準（GB/T16180-2014）作出鑒定意見，評定原告屬于三級傷殘。前述兩個鑒定機構系有資質的合法鑒定單位，其所作出鑒定意見系獨立、客觀的，所參考的依據雖與保險合同不太一致，但并無明顯不當，且該鑒定意見經金沙人民法院作為處理同一事故的依據，綜合全案事實，予以采信，確認原告屬于三級傷殘，被告人壽財保白云支公司應當按照保險合同約定對照三級傷殘標準賠償原告48萬元，前述兩項賠償共計54萬元。被告人壽財保白云支公司未提供證據證明原告不屬于三級傷殘，故對被告辨稱不予采信。綜上，依據《中華人民共和國保險法》第五條、第十二條、第二十一條、第二十二條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十五日內向原告楊X支付傷殘保險金480000元，醫療保險金60000元，共計540000元；二、駁回原告楊X的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費9358元，減半收取4679元（原告已預交）由被告某保險公司4000元，由原告楊X負擔679元。
二審中，當事人沒有提交新證據。經二審審理查明的事實與原判決認定的事實一致。上述事實有當事人陳述、身份證、工商登記信息、《中國人壽財產保險股份有限公司保險合同》、安監站證明、貴州省織金縣人民法院（2018）黔0524號民初1385號《民事調解書》、醫療票據、鑒定意見書等證據在卷佐證，并經庭審質證，本院予以確認。
本院認為，原審第三人阿爾文織金分公司與上訴人某保險公司之間關于建筑施工人員團體意外傷害的保險關系依法成立，上訴人某保險公司亦認可被上訴人楊X系被保險人，被上訴人楊X在保險期內發生保險事故后進行治療，上訴人某保險公司對一審判決其向被上訴人楊X支付醫療保險金6萬元無異議，現雙方爭議的焦點為：被上訴人楊X的傷殘程度的認定問題。
關于上訴人某保險公司提出應按保險條款中所載明的按《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》作為被上訴人楊X傷殘程度鑒定標準的問題。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”之規定，涉案保險條款中傷殘保險責任部分載明的“在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發（2013）88號）所列傷殘程序之一者，保險人按照該標準所列傷殘程序對應的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金”，該條款的內容屬于限責或者免除保險人責任的條款，上訴人某保險公司作為保險人在訂立合同時適用該格式條款應作提示或者明確說明。本案中，上訴人某保險公司并無證據證明其對投保人就該免責條款進行了提示和明確說明，故該條款對投保人即原審第三人阿爾文織金分公司不產生效力。本案中，被上訴人楊X在同一事故與原審第三人阿爾文織金分公司的糾紛中，經貴州省金沙縣人民法院委托貴州警察學院司法鑒定中心對被上訴人楊X的傷殘程度參照《人體損傷致殘程度分級》標準，作出編號為：貴警院司法中心【2018】法臨鑒字第1079號鑒定意見書，該意見書認定被上訴人楊X經手術治療后遺留大小便功能重度障礙屬三級傷殘，因外力致L1椎體爆裂性骨折并椎管占位屬九級傷殘，因外力致左側多發肋骨骨折屬十級傷殘。該鑒定意見客觀真實，一審判決采用該鑒定意見并無不當。故上訴人某保險公司提出的該上訴理由不成立，本院不予采信。
綜上所述，某保險公司的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9358元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　劉永菊
審判員　　厲文華
審判員　　葉黔山
二〇一九年四月二日
法官助理張玉梅
書記員陳璐