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（2019）鄂06民終1459號 保險糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2019-04-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地湖北省襄陽市高新區**。
法定代表人：蔣XX，該支公司總經理。
委托訴訟代理人：劉XX，湖北思揚律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：徐X，男，漢族，住湖北省谷城縣。
委托訴訟代理人：彭XX，谷城縣法律援助中心法律工作者。
上訴人因與被上訴人徐X保險糾紛一案，不服湖北省谷城縣人民法院（2018）鄂0625民初1687號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月14日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人劉XX，被上訴人徐X及其委托訴訟代理人彭XX均接受本院詢問。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷湖北省谷城縣人民法院（2018）鄂0625民初1687號民事判決，改判駁回徐X的訴訟請求；一、二審訴訟費用、鑒定費用由徐X承擔。事實和理由：1.某保險公司一審中提供的報案錄音資料、對鄒乾峰進行的詢問筆錄記載證明，本案系一起駕駛人頂包未遂案件。由于徐X的虛假陳訴，調包駕駛人員身份信息，導致某保險公司對事故發生當時實際駕駛人員身體狀況可能影響保險拒賠情形的醉駕、毒駕等無法查明，致使對保險事故的性質、原因及駕駛人員身體狀況無法查明，其行為嚴重違反誠實信用原則，應當由徐X自己承擔相應法律責任。2.一審法院適用法律錯誤，應當適用《中華人民共和國保險法》第二十一條之規定駁回徐X的全部訴訟請求。3.徐X發生交通事故后，故意找人頂包，且向一審法院報險時作虛假陳述，詐騙保險公司保險款，其本身就是非常嚴重的違法犯罪行為，產生的法律后果應當由違法行為人自行承擔責任，而不應轉嫁給保險公司。如果此案法院對這種違法犯罪行為予以保護，勢必會產生不良的社會影響，更不利于保險市場的健康發展。4.本案系一起嚴重的駕駛人頂包未遂案件。該行為屬法律、法規所規定的禁止性行為。依據規定，一審法院對法律、法規禁止性規定免責的免除條款僅需提示即可，該“提示”義務并非以投保人的簽字作為認定依據，也無須保險人以書面或口頭形式向保險人進行解釋或說明，保險人在保險單中對保險合同的組成部分做出了“重要提示”保險條款中對免賠條款采用了加黑加粗字體，應當認定保險人向投保人履行了提示義務，該免責條款具備法律效力，且一審中某保險公司也提供了徐X簽字認可的投保單予以證實。5.一審法院認定徐X主張的各項損失缺乏事實與法律依據。關于車輛損失部分，徐X沒有提供任何關于車輛損失的相關證據，一審法院僅憑徐X口頭稱述判令某保險公司承擔48491元車輛損失賠償款，缺乏事實及法律依據。關于平安駕乘人員意外傷害險部分，一審法院剝奪了某保險公司對受害人傷殘不服申請重新鑒定的權利，及對受害人各項損失進行依法審核的權利，也否定平安駕乘人員意外傷害險保險合同約定的賠償項目（誤工費、護理費等）缺乏事實與法律依據。
徐X辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回某保險公司的上訴請求，維持一審判決。1.徐X在某保險公司購買了交強險、第三者責任險和車輛損失險，經保險員再次要求，同時購買了車上人員傷害險；2.事故發生后，徐X及時搶救傷員并報警，意欲找同事頂替，但在交警的教育下，及時認識了錯誤，經公安機關作出事故認定書，各方當事人均無異議；3.車輛維修有4S店出具的維修發票；4.對胡惟瑜的人身賠償，徐X已經履行；5.徐X購買的保險，只有電子保險單，某保險公司沒有告知保險條款和提示，且告知徐X只要發生事故均會賠償；6.在胡惟瑜住院期間，某保險公司進行了調查，對事故認定書進行核實后向醫院支付住院費用。
徐X向一審法院起訴請求：依法判令某保險公司賠償徐X車輛損失費、人身損害傷殘賠償費合計160000元。一審庭審中，徐X將其訴訟請求變更為157059.54元；并由某保險公司承擔本案的訴訟費用。
一審法院認定事實：2018年4月1日，徐X駕駛其所有的鄂Ｆ×××**小型普通客車載人由谷城縣中華城小區至谷城縣北辰大道。當日2時許，徐X駕車行至谷城縣銀城大道路段時，因措施不當，車輛駛入路左撞上花壇隔離帶，致乘車人胡惟瑜受傷，車輛受損。
2018年5月11日，胡惟瑜向一審法院提起訴訟，要求徐X賠償醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、鑒定費、傷殘賠償金，精神撫慰金等合計108560.31元（不含徐X、平安財保已墊醫療費）。2018年6月15日，一審法院作出（2018）鄂0625民初1066號民事判決書，判決認定：1.徐X承擔事故全部責任；2.胡惟瑜系城鎮居民；3.徐X具備駕駛機動車輛資質，其系鄂Ｆ×××**小型普通客車的登記車主；4.徐X為胡惟瑜墊付醫療費1581.60元，給付賠償款10000元，某保險公司墊付醫療費10000元；5.胡惟瑜因交通事故所造成的經濟損失為：醫療費31737.42元，誤工費9189.60元，護理費1543.52元，住院伙食補助費320元，鑒定費1560元，殘疾賠償金63778元，精神撫慰金2000元，合計110128.54元。扣除徐X已墊付的醫療費1581.60元，給付賠償款10000元，某保險公司墊付的醫療費10000元后，判決徐X賠償胡惟瑜88546.94元，某保險公司墊付的醫療費10000元由徐X負責返還。徐X實際賠償胡惟瑜110128.84元（含某保險公司墊付的醫療費10000元）。
事故發生后，中國平安財產保險股份有限公司出具機動車輛保險定損報告，確認徐X所有的鄂Ｆ×××**小型普通客車修理價格總計工料費48491元。
2018年1月12日，徐X為其所有的鄂Ｆ×××**小型普通客車在某保險公司投保了機動損失險（不計免賠率）一份，保險限額為156900元。平安駕乘人員意外傷害險一份，其中意外傷害身故和殘疾險每人每份保額100000元；意外傷害醫療險每人每份保額10000元（每次事故免賠額100元），保險期限均自2018年1月13日00時起至2019年1月12日24時止。
一審法院認為，徐X與某保險公司訂立的保險合同，系雙方當事人真實意思表示，且未違反法律、行政法規的強制性規定，應屬有效。保險合同成立后，徐X作為投保人已按合同約定支付了保險費。在保險期間，徐X駕駛被保險車輛發生交通事故，某保險公司應當按照合同約定，對徐X發生符合保險合同約定的保險事故承擔保險責任。為此，徐X要求某保險公司在其承保的機動損失險限額內賠償徐X48491元；在平安駕乘人員意外傷害險意外傷害身故和殘疾險限額內賠償徐X76511.12元；在意外傷害醫療費險限額內賠償徐X9900元，合計134902.12元。扣減某保險公司已墊付的醫療費10000元后，某保險公司實際賠償徐X124902.12元，一審法院予以支持。某保險公司辯稱，本案涉嫌酒駕及駕駛人員發生交通事故后調包駕駛人員，因未能提供有效證據證明，一審法院不予采信。某保險公司還辯稱，依據機動車綜合商業保險單約定，第一受益人是北京現代汽車金融有限公司，在其未放棄受益權的情況下，徐X無權主張。庭審后，北京現代汽車金融有限公司向一審法院遞交了保險理賠授權書，該授權書載：“茲有我公司汽車消費貸款借款人徐X的貸款車輛于2018年4月11日發生保險事故，根據借款人與保險公司簽署的保險合同約定，我公司為保險賠償金第一請求權人，現請保險公司將本次保險事故的保險賠償金直接支付給該借款人”。根據北京現代汽車金融有限公司的授權，徐X取得了對某保險公司的請求權。對此辯稱理由，一審法院不予采信。對某保險公司的其他辯稱理由，一審法院不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十條，第十四條，第六十四條之規定，判決：某保險公司于判決生效之日起三日內，在其承保的機動車損失保險、平安駕乘人員意外傷害險責任限額內賠償徐X124902.12元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3500元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了質證。
徐X提交了襄陽市永奧汽車有限公司出具的維修結算單、發票、銀行轉賬付款存根、某保險公司給永奧汽車有限公司出具的機動車輛保險定損報告、徐X與維修經理的微信聊天記錄，擬證明車損數額。經質證，某保險公司認為該證據不屬于新證據，定損報告沒有加蓋保險公司印章，對微信截圖的真實性、合法性、關聯性均有異議，且證人應當出庭作證。經審查，定損報告系保險公司提供給車輛維修單位，且與支付憑證和發票共同證明車損數額，對該組證據的真實性、合法性和關聯性，本院予以采信。某保險公司雖提出異議，僅為口頭否認，但未能提供其持有的定損報告等相關材料予以抗辯，本院不予采納。
二審經審理查明，一審法院認定事實屬實，本院予以確認。
本院認為，徐X向某保險公司投保了機動車損失保險、平安駕乘人員意外綜合保險（基礎版）等，雙方成立有效的保險合同關系，某保險公司對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任。二審中當事人爭議的焦點是：1.徐X在事故發生后找他人頂責未遂，是否構成免責事由；2.一審法院認定的車損及駕乘人員意外傷害保險金數額是否有事實和法律依據；3.誤工費、護理費、交通費、營養費、住院伙食費是否屬于保險合同約定的賠償范圍。針對二審中的焦點問題，本院評判如下：
關于徐X在事故發生后找他人頂責未遂，是否構成免責事由的問題。雖然徐X認可其在事故發生后，意欲讓他人頂責，但是谷城縣公安局交通警察大隊道路交通事故認定書及谷城縣人民法院的生效民事判決，并未以徐X事故后找他人頂責未遂，導致事故發生原因不明而判令其擔責，而是明確認定徐X的行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》“機動車駕駛人……按照操作規范安全駕駛、文明駕駛。”“機動車、非機動車實行右側通行。”而擔責。某保險公司認為徐X在事故后找他人頂責未遂，導致可能存在酒駕、毒駕等免責事由無法查清，僅為某保險公司的單方推測，無事實和法律依據，且與生效法律文書已明確認定的事故發生原因不符，某保險公司該免責的上訴理由不成立，本院不予支持。
關于車損數額，一審法院按某保險公司定損的價格予以認定，且未超出徐X實際維修車輛所支出的費用；關于駕乘人員意外傷害保險金數額，一審法院依生效判決予以認定。一審法院對上述數額的認定，符合法律規定，某保險公司關于一審法院認定上述數額無事實和法律依據的上訴理由不成立，本院不予支持。
關于誤工費、護理費、交通費、營養費、住院伙食費是否屬于保險合同約定的賠償范圍的問題。某保險公司提供的保險條款第八條載明，營養費……護理費、交通費、伙食費、誤工費……保險人不承擔給付保險金責任。同時，有徐X簽名的平安駕乘人員意外綜合保險（基礎版）保單特別約定：保險期間內，被保險人可享有日常生活……住院費用墊付、住院護工服務……某保險公司提供的保險條款與有徐X簽名的保單約定內容并非完全一致；且某保險公司陳述，其提交的保險條款系從網上打印，該保險條款是否平安駕乘人員意外綜合保險（基礎版）保險條款不明，是否向徐X提供了保險條款，并對相關免賠范圍向徐X進行解釋和說明，某保險公司未能提供證據佐證。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本案中某保險公司不能證明雙方存在誤工費、護理費、交通費、營養費、住院伙食費的約定，即使存在該約定，也因保險人未履行相關的提示和說明義務而對投保人不產生效力，故某保險公司的該上訴理由不成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條、第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3500元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　胡　欣
審判員　劉賢玉
審判員　何紹建
二〇一九年四月三十日
書記員　劉　洋