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（2019）贛0902民初274號 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 宜春市袁州區(qū)人民法院 2019-03-13

原告：宜春市第三人民XX，住所地：宜春市**，統(tǒng)一社會信用代碼：12360800492000XXXX。
法定代表人：高X，院長。
委托代理人：易XX，江西天開律師事務(wù)所律師。
委托代理人：翟XX，宜春市第三人民XX干部。
某保險(xiǎn)公司：某保險(xiǎn)公司，住，住所地：宜春市**一社會信用代碼：91360900674973XXXX。
負(fù)責(zé)人：劉XX，總經(jīng)理。
委托代理人：李X，江西鴻韻律師事務(wù)所律師。
原告宜春市第三人民XX（以下簡稱原告）與某保險(xiǎn)公司責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年1月8日立案受理后，依法由審判員張圣來適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1、請求依法判令某保險(xiǎn)公司在其承保的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)向原告賠償保險(xiǎn)金212609.1元和訴訟費(fèi)、代理費(fèi)等28965元，合計(jì)241574.1元；2、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，向某保險(xiǎn)公司購買了自2017年1月1日至2017年12月31日止的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》。原告所購買的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》中約定：每次事故每位患者賠償限額400000元；每次事故每位患者精神損害撫慰金賠償限額50000元；累計(jì)法律費(fèi)用(含訴訟費(fèi)、案件受理費(fèi)、律師費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)賠償限額100000元；以及其它項(xiàng)目的賠償額度也作了約定。某保險(xiǎn)公司提供的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款B款(2015版)》標(biāo)明：患者在診療活動中受到人身損害，被保險(xiǎn)人(本案原告)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，保險(xiǎn)人(本案某保險(xiǎn)公司)負(fù)責(zé)賠償。2017年10月8日，患者夏候月平因精神異常，其家屬送其到原告處住院治療，不料次日凌晨1點(diǎn)13分鐘，患者夏候月平在病床上自縊，經(jīng)搶救無效死亡。后患者家屬向人民法院提起訴訟，要求原告承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。經(jīng)袁州區(qū)人民法院和市中級人民法院審理，二級法院都認(rèn)為，原告在對患者的診療過程中存在疏忽和過錯(cuò)，判決原告賠償患者家屬212609.10元、承擔(dān)一審案件受理費(fèi)3401元、承擔(dān)二審案件受理費(fèi)4564元。同時(shí)，原告為一、二審訴訟和本次理賠訴訟支付律師代理費(fèi)21000元。但當(dāng)原告依據(jù)保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司主張理賠時(shí)，某保險(xiǎn)公司卻以“死者系由于自己掙脫約束而自殺身亡，并非診療中存在過失。……該責(zé)任屬于監(jiān)護(hù)人責(zé)任保險(xiǎn)范疇”為由拒賠。原告認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司的拒賠理由不成立，依據(jù)某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款《釋義》第3點(diǎn)：診療活動包括護(hù)理工作。本案中，原告對患者采取全封閉治療措施，對患者就負(fù)有高度的診療義務(wù)(亦或注意義務(wù))，但由于原告醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，未及時(shí)防止患者自縊，導(dǎo)致理賠事實(shí)發(fā)生，某保險(xiǎn)公司拒賠理由與保險(xiǎn)合同的約定矛盾、不成立。在經(jīng)各方協(xié)調(diào)后該理賠事項(xiàng)仍不能解決的情況下，原告只能依法提起訴訟，請人民法院依法裁判。
某保險(xiǎn)公司辯稱：本案不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠范圍，某保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)任何賠償責(zé)任。理由如下：一、陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款B款（2015版）第三條保險(xiǎn)責(zé)任中明確約定，某保險(xiǎn)公司的理賠范圍為：患者在診療活動中受到人身損害，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的。而在（2017）贛0902民初5253號民事判決書中法院認(rèn)定的事實(shí)為夏侯月平自縊的損害后果并不是原告的診療行為不符合規(guī)范造成的，而是由于原告未盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)。因此，本案不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款B款（2015版）第七條第十款約定：因被保險(xiǎn)人的公共設(shè)施存在缺陷，或被保險(xiǎn)人或其雇員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護(hù)不當(dāng)……等，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。本案中，醫(yī)護(hù)人員對夏侯月平進(jìn)行了手腳約束后，夏侯月平掙脫束縛后自縊而亡，是原告對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作不當(dāng)。本案事故的發(fā)生，屬于保險(xiǎn)條款中的免責(zé)情形。三、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中法律費(fèi)用的賠償范圍僅限于夏侯月平與院方之間訴訟過程中所支出的各項(xiàng)法律費(fèi)用賠償。本案不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠范圍，對于原告的各項(xiàng)費(fèi)用某保險(xiǎn)公司均不予賠償，因本案所產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)，亦應(yīng)由原告自行承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定本案事實(shí)如下：
原告作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向某保險(xiǎn)公司投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：保險(xiǎn)單號為：1345518032017000039；保險(xiǎn)期間自2017年1月1日至2017年12月31日；累計(jì)賠償限額2000000元；每次事故賠償限額500000元；每次事故每位患者賠償限額400000元；每次事故每位患者精神損害撫慰金賠償限額50000元；累計(jì)法律費(fèi)用賠償限額100000元;該保單保險(xiǎn)條款[《陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款B款(2015版)》]第三條約定：在保險(xiǎn)單中列明的保險(xiǎn)期間或追溯期內(nèi)，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資質(zhì)相符的診療活動中，發(fā)生下列情形，患者或其近親屬或其代理人在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次向被保險(xiǎn)人提出人身損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本合同約定負(fù)責(zé)賠償：1、患者在診療活動中受到人身損害，被保險(xiǎn)人及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，……4、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，造成患者人身損害的；第五條約定：發(fā)生可能引起本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下賠償?shù)那樾螘r(shí)，被保險(xiǎn)人被提起訴訟或仲裁，事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意支付的合理的、必要的訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)、取證費(fèi)、案件受理費(fèi)、評估費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)、仲裁費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用等，保險(xiǎn)人依照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償；第七條約定：因下列情形造成患者人身損害，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（十）因被保險(xiǎn)人的公共設(shè)施存在缺陷，或被保險(xiǎn)人或其雇員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共設(shè)施管理不善或操作、維護(hù)不當(dāng)，或被保險(xiǎn)人提供的食品引發(fā)食物中毒或其他食源性疾患的；釋義第3條約定診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。本保險(xiǎn)合同中診療包含護(hù)理工作，護(hù)理工作主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的下述行為：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
患者夏侯月平于2016年底出現(xiàn)精神異常，在醫(yī)院治療后效果不佳。2017年10月8日下午，夏侯月平在其妻子盧桂花的陪同下到原告處治療，經(jīng)原告診斷夏侯月平患有偏執(zhí)型精神分裂癥，盧桂花為夏侯月平辦理了住院手續(xù)，并與原告簽訂了《非自愿住院治療入院知情同意書》、《保護(hù)性約束知情同意書》、《患者住院期間病情治療等相關(guān)事項(xiàng)告知書》及《住院須知》，主要告知夏侯月平診斷為精神分裂癥，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)有自殺、自傷、傷人等，盧桂花同意接受入院治療，并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種各樣風(fēng)險(xiǎn)，原告還告知其護(hù)理情況為一級護(hù)理。夏侯月平住院后情緒激烈，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行了左手右腳保護(hù)性約束。次日凌晨1點(diǎn)13分鐘，醫(yī)院護(hù)士在巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)夏侯月平在病床上用自己的襯衫自縊，經(jīng)搶救無效死亡。嗣后，夏侯月平親屬向本院提起訴訟，本院經(jīng)審理后于2018年1月8日作出（2017）贛0902民初字5253號民事判決書，以原告未盡到高度的注意義務(wù)和監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使夏侯月平在監(jiān)控未及范圍的病房內(nèi)發(fā)生自縊，存在一定的疏忽與隱患為由判決由原告賠償夏侯月平親屬212609.1元、承擔(dān)案件受理費(fèi)3401元。原告對此判決不服，上訴至江西省宜春市中級人民法院，該院經(jīng)審理后以原告對夏侯月平的監(jiān)護(hù)措施存在疏漏等為由于2018年6月6日作出（2018）贛09民終716號民事判決書，判決：駁回上訴、維持原判，二審案件受理費(fèi)4564元由上訴人（本案原告）承擔(dān)。
判決生效后，原告履行了賠償義務(wù)，向夏侯月平家屬支付了賠償款212609.1元。此后，原告向某保險(xiǎn)公司提出索賠申請，某保險(xiǎn)公司以原告的保險(xiǎn)索賠不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍為由拒賠，原告遂訴至法院。
另查明，因夏侯月平家屬向原告提起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟，原告聘請律師花費(fèi)律師費(fèi)17000元（一審14000元、二審3000元）。
本院認(rèn)為，本案屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛。原、某保險(xiǎn)公司間的保險(xiǎn)合同關(guān)系是雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容合法，受法律保護(hù)，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。本案爭議的焦點(diǎn)問題是：1、夏侯月平的死亡是否因原告診療中的過錯(cuò)造成的。2、本案是否在訴爭保險(xiǎn)合同的理賠范圍之內(nèi)。對此，本院認(rèn)為，首先，患者夏侯月平雖系自縊身亡，但（2017）贛0902民初5253號民事判決書以原告對患者未盡到高度的注意義務(wù)和監(jiān)護(hù)職責(zé)、存在一定的疏忽與隱患為由判決原告向夏侯月平親屬支付賠償款，（2018）贛09民終716號民事判決書也以原告對患者的監(jiān)護(hù)措施存在疏漏為由駁回了原告提起的上訴請求，足以認(rèn)定對患者夏侯月平死亡的后果原告存在一定的過錯(cuò)；其次，案涉保險(xiǎn)條款釋義第3條明確約定“本保險(xiǎn)合同中診療包含護(hù)理工作”。本案中，由于患者夏侯月平情緒激烈，原告方醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行手腳約束，其目的亦是為了能夠?qū)颊唔樌枰栽\療；再次，某保險(xiǎn)公司在庭審中提出本案屬監(jiān)護(hù)人責(zé)任保險(xiǎn)理賠范圍，但其并未提供任何證據(jù)證明存在單獨(dú)的監(jiān)護(hù)人責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種，若該險(xiǎn)種確實(shí)存在，某保險(xiǎn)公司亦未向原告明確提示因監(jiān)護(hù)職責(zé)造成的損害賠償不在本案訴爭保險(xiǎn)合同理賠范圍之內(nèi)。綜上，本案患者夏侯月平自縊身亡的事故與原告在對患者夏侯月平進(jìn)行診療護(hù)理過程中的過錯(cuò)存在因果關(guān)系，本案屬于訴爭醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同理賠范圍。現(xiàn)原告已經(jīng)對夏侯月平家屬賠付了212609.1元，履行了賠償義務(wù)，該款項(xiàng)未超過保險(xiǎn)合同約定的賠償限額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向原告予以理賠。另，根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同約定，對因夏侯月平家屬提起訴訟原告所花費(fèi)律師費(fèi)17000元、案件受理費(fèi)7965元（3401元+4564元），某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)向原告予以理賠。綜上，某保險(xiǎn)公司共應(yīng)向原告支付理賠款數(shù)額為237574.1元（212609.1元+17000元+7965元）。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、限某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十五日內(nèi)向原告宜春市第三人民XX支付人民幣237574.1元；
二、駁回原告宜春市第三人民XX的其他訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4924元，減半收取計(jì)幣2462元，由某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（原告宜春市第三人民XX已墊付，某保險(xiǎn)公司某保險(xiǎn)公司付款時(shí)徑付給原告宜春市第三人民XX）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省宜春市中級人民法院(在遞交上訴狀之日起七日內(nèi)，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯至江西省宜春市中級人民法院，賬號：14×××07；開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行宜春經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)支行。如逾期不預(yù)交，按自動撤回上訴處理)。
審 判 員　張圣來
二〇一九年三月十三日
代書記員　顏志群