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（2019）贛01民終1755號 服務合同糾紛 二審 民事 南昌市中級人民法院 2019-07-29

上訴人（原審被告）：甲保險公司。住所地：江西省南昌市西湖區**大道**號。統一社會信用代碼：91360100858385XXXX。
法定代表人：烏X，總經理。
委托訴訟代理人：孫XX，江西陽明陽律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：董X甲，男，漢族，住江西省撫州市樂安縣。
委托訴訟代理人：董X乙，江西觀睿律師事務所律師。
委托訴訟代理人：唐XX，江西觀睿律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：中國金橋旅游有限公司。。住所地：北京市西城區**號甲（經營場所：北京市西城區地安門西大街**號）統一社會信用代碼：91110102100005XXXX。
法定代表人：張X，總經理。
被上訴人（原審被告）：中國金橋旅游有限公司江西分公司。住所。住所地：南昌市西湖區**號恒茂國際華城**棟**單元**室社會信用代碼：91360103568650XXXX。
法定代表人：章XX，該公司總經理。
中國金橋旅游有限公司、中國金橋旅游有限公司江西分公司共同委托訴訟代理人：戴XX，該公司員工。
被上訴人（原審被告）:乙保險公司。住所地:。住所地:北京市東城區**號信用代碼：91110101801119XXXX。
法定代表人：郭XX。
上訴人中國人民財產保險股份有限公司南昌分公司（以下簡稱“人保南昌分公司”）因與被上訴人董X甲、中國金橋旅游有限公司（以下簡稱“金橋公司”）、中國金橋旅游有限公司江西分公司（以下簡稱“金橋江西分公司”）、旅游服務合同糾紛一案，不服南昌市西湖區人民法院(2018)贛0103民初4619號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月18日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
人保南昌分公司上訴請求：1、原審法院不當判決上訴人承擔被上訴人董X甲醫療費共計16480.79元,請求二審法院依法改判；2、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：根據被上訴人董X甲與上訴人所簽訂的《附加環球游境外旅行醫療保險條款》第21條第3款的約定：如被保險人因意外傷害或疾病于境外就醫，并于返回其境內日常居住地后三十天內因該意外傷害或該疾病需繼續住院接受后續治療的，保險人對被保險人在返回其境內日常居住地后三十天內因住院治療發生的必需且合理的醫療費用亦予以給付，該后續治療費的補償以保險金額的10%為限。根據該保險條款的約定，被上訴人董X甲返回國內后的醫療費上訴人僅應在保險限額3萬元內承擔10%即3000元的賠償責任。一審法院判決上訴人全額承擔，明顯違反了條款的約定，損害了上訴人的合法權益。另外，根據被上訴人董X甲與上訴人所簽訂的《附加環球游境外旅行醫療保險條款》第2.1條第4款的約定：本附加險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際發生支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方(包括任何商業醫療保險)獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險責任。根據該條款的約定對于本案中被上訴人董X甲的財產性損失醫療費應當適用補償原則，本案中被上訴人實際產生的醫療費總額為29258.13元，一審法院在判決中認定應由被上訴人乙保險公司在旅行社責任險范圍內承擔董X甲總損失金額40%的賠償責任(其中含醫療費)，但是一審法院又判決上訴人在保險限額內扣除100元的免賠后全額承擔被上訴人董X甲的醫療費29158.13元。被上訴人通過一審判決所獲得的醫療費賠償總金額為40861.38元，已經遠遠超過了其實際支出金額，一審法院的判決明顯屬于錯判。
董X甲辯稱：原審判決無誤，應當予以維持。1、董X甲全部損失為121665.93元，金橋公司承擔40%即48666.3元，上訴人承擔意外險并未超過其應承擔的保險限額，所以我方認為原審判決無誤。2、上訴人的上訴請求與理由不能成立，其所適用的保險條款及理由與一審查明的事實和適用的法律不相符。
被上訴人金橋公司、金橋江西分公司對上訴人上訴請求無異議。
被上訴人乙保險公司未作答辯。
董X甲向一審法院起訴請求：1、請求依法判令金橋公司、金橋江西分公司賠償董X甲醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、交通費、鑒定費、殘疾賠償金等各項費用合計人民幣133002.13元；2、請求法院依法判決人保南昌分公司、乙保險公司在保險范圍內對金橋公司、金橋江西分公司的債務承擔連帶責任；3、本案的訴訟費由金橋公司、金橋江西分公司、人保南昌分公司、乙保險公司承擔。
一審法院認定事實：2017年9月8日，金橋江西分公司與包括董X甲在內的15人簽訂了一份《團隊出境旅游合同》，案外人董國平作為旅游者代表在合同上簽字，合同約定：出發時間是2017年10月12日，結束時間是2017年10月18日，共7天6夜；出發地是廈門，途徑馬尼拉，目的地為長灘島，解散地廈門；全價旅游費用4000元，人數15人，旅游費用合計59720元（小孩1人減280元床位費）。合同第二十二條人身意外傷害保險還約定，旅游者委托組團旅行社購買保險產品名稱旅游意外險。合同第二十五條爭議解決方式約定：本合同履行過程中發生爭議，由雙方協商解決，亦可向合同簽訂地的旅游質監執法機構、消費者協會、有關的調解組織等有關部門或者機構申請調解；協商或者調解不成的，提交省旅游局仲裁委員會仲裁。但金橋公司、金橋江西分公司在庭審中均未向一審法院提出異議。合同還另附《行程單》，行程單內容顯示為“馬尼拉長灘島7天6晚自由行”，10月12日：廈門——馬尼拉；10月13日至10月15日：全天自由活動，自行參加會議；10月16日：馬尼拉——長灘島；10月17日：出海；10月18日：長灘島—馬尼拉—廈門。該附件上還備注：“自由活動期間客人安全問題自行負責與旅行社無關，請務必注意安全”。合同簽訂當日，董X甲向案外人旅游者代表董國平賬戶轉款6000元，后由案外人董國平支付給金橋江西分公司總經理章XX賬戶。2017年10月17日，董X甲根據金橋江西分公司的行程安排前往長灘島游玩，因船只甲板濕滑，董X甲不慎從甲板上摔傷，被送往長灘島鎮上的診所進行診治，由于當地診所醫療設備條件有限，董X甲又被送往卡利波醫院治療，在卡利波醫院治療三天，共計花費90644.5菲律賓比索（按當時人民幣兌菲律賓比索比例1:5計算，折合人民幣約18128.9元）。后由于董X甲語言不通且簽證即將到期，董X甲于2017年10月20日從馬尼拉飛回菲律賓，并于當日從菲律賓搭乘飛機回廈門，并于2017年10月21日前往廈門解放軍第一七四醫院求診，花費醫療費1479.4元，診斷意見為：1、左側第6、7、8前肋及第10、11后肋骨折；2、右側第3-6后肋陳舊性骨折；3、右肺中葉、左肺上葉下舌段慢性炎癥；4、雙肺下葉挫傷，以左下肺明顯，雙側胸膜增厚，雙側胸腔少量積液。經過診治初步穩定后，董X甲于2017年10月22日上午乘坐D6522次列車返回撫州，并于2017年10月23日前往撫州樂安縣中醫醫院住院治療，經過醫院診治，于2017年12月27日出院，住院天數**天，入院診斷：左第六、七、八、十、十一肋骨骨折，出院診斷同入院診斷。出院醫囑：囑患者繼續休息約二至三周，不適隨診。花費住院醫療費9649.83元。董X甲系個體經營戶，在樂安縣城經營餐飲，受傷后由其配偶董海英護理。2018年6月13日，董X甲自行委托江西建誠司法鑒定中心對其傷殘等級及“三期”時限和后續治療費進行鑒定，2018年6月13日，江西建誠司法鑒定中心出具贛建誠司法鑒定中心【2018】臨鑒字第0621號法醫學鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人董X甲損傷評定為十級傷殘；評定其誤工期120天、護理期70天、營養期70天(均自受傷之日計算)；評定其后續治療費3000元。后董X甲多次向金橋公司、金橋江西分公司、人保南昌分公司要求賠償損失，但金橋公司、金橋江西分公司、人保南昌分公司均以各種理由推脫，拒不支付。故董X甲為了維護自身合法權益訴至一審法院，提出如上訴請。
金橋公司在乙保險公司投保旅行社責任保險，保險期間自2017年1月1日零時起至2017年12月31日24時止，每次事故每人人身傷亡責任限額100萬元，每人精神損害責任限額2萬元。《旅行社責任保險統保示范項目保險條款》第三條“對旅游者人身傷害的賠償責任規定”：保險人應承擔的賠償責任包括但不限于：（一）、因被保險人過失應當承擔的賠償責任；（二）、因發生意外事故被保險人應當承擔的賠償責任；（三）、經人民法院判決，或有關仲裁機構裁決，或旅行社責任保險調解處理中心認定或事故鑒定委員會認定被保險人應當承擔的賠償責任。第四十條對旅游者人身傷害的賠償標準計算基礎，約定對旅游者因保險事故導致的死亡/傷殘，傷殘標準依照本條款約定的傷殘評定標準確定，十級傷殘對應的賠償比例為按每人死亡賠償金的10%進行計算。董X甲委托金橋江西分公司以金橋江西分公司為投保人在人保南昌分公司投保環球游境外旅行意外傷害保險附加境外旅游醫療保險，期間自2017年10月12日10時起至2017年10月18日10時止，保障項目為門急診及住院醫療費用補償（給付比例100%，每次事故免賠額100元）每人保險金3萬元；意外身故、殘疾給付每人保險金27萬元。保險條款約定：保險責任為保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付保險金之和不得超過保險金額；在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所負《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按照該標準對應的傷殘等級給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例為100%至10%。
一審法院認為，董X甲等15人與金橋江西分公司簽訂的《團隊出境旅游合同》，是當事人真實意思表示，其內容符合有關的法律規定，合法有效。董X甲與金橋江西分公司雖然訂有仲裁條款，但金橋公司及金橋江西分公司均對此未提出異議，依照《中華人民共和國仲裁法》第二十六條的規定，對于有仲裁協議而在法院起訴的案件，如果對方在首次開庭前，沒有向法院提出異議，視為放棄仲裁協議。因此一審法院對本案具有管轄權。董X甲依據旅游合同向一審法院提出訴訟，系當事人的自愿選擇，故一審法院依照合同之訴進行審理。依據旅游合同約定，董X甲按照約定支付了旅游費用，金橋江西分公司作為旅游經營者對董X甲提供的服務應該符合保障游客在游程中的人身、財產安全的要求。本案董X甲在金橋江西分公司的組織下在菲律賓游玩期間，于船只甲板上滑倒摔傷，造成損失，金橋江西分公司無充分證據證明其盡到合理的旅游保障義務，依照《最高人民法院關于審理旅游糾紛案件適用法律若干問題的規定》第七條第一款之規定：“旅游經營者、旅游輔助服務者未盡到安全保障義務，造成旅游者人身損害、財產損失，旅游者請求旅游經營者、旅游輔助服務者承擔責任的，人民法院應予支持。”董X甲訴請金橋江西分公司對其受傷承擔相應的賠償責任，于法有據。金橋江西分公司作為金橋公司的分公司，法律上不能獨立承擔法律責任，故金橋公司為金橋江西分公司的行為承擔法律責任。本案董X甲作為成年人在比較濕滑的甲板上對自身安全未盡到應有的注意義務，導致失去平衡而摔倒受傷，是董X甲摔傷的主要原因，金橋江西分公司未盡到安全保障義務系董X甲摔傷的次要原因。綜合本案情況，確定應由金橋公司承擔董X甲受傷的40%責任，董X甲自行承擔60%責任。
關于董X甲因受傷而遭受的各項損失，經核算，一審法院對其以下損失予以認定：1、發生醫療費為29258.13元（18128.9元＋1479.4元＋9649.83元＝29258.13元），有門診及住院醫療費票據證明，因意外險保險合同約定醫療費每次事故免賠額為100元，故董X甲的醫療費損失實際為29358.13元；2、關于誤工費，董X甲于2017年10月17日受傷，至2017年12月27日于樂安縣中醫院出院，共計治療70天，依據樂安縣中醫院遺囑“休息兩至三周”，酌定誤工期為91天，因董X甲系從事餐飲業的個體戶，故應按上一年度城鎮私營單位服務行業就業人員年平均工資34332元予以計算，故誤工費為8678元[34332元／12個月/30天X93天＝8678元]；3、住院伙食補助費為7000元[100元X70天];4、營養費1400元[20元X70天]；5、交通費確定為3804元（菲律賓花費機票2784元+從廈門到撫州的交通費180元X2人+在樂安縣中醫，院治療期間的交通費66天X10元/天=3804元）；6、護理費按2017年度私營單位居民服務業平均工資（31010元／年，每天86.14元）計算為6029.8元[86.14元／天X70天]；7、殘疾賠償金為62396元(31198元/年X20X10%)；8、精神撫慰金，因選擇旅游服務合同糾紛提出違約之訴，該主張無法律依據，一審法院依法不予支持；9、后續治療費為3000元，予以確認。董X甲以上各項損失合計為121665.93元。按金橋公司承擔董X甲損失的40%的責任計算，金橋公司應賠償董X甲損失為48666.3元（121665.93X40%＝48666.3元）。因金橋公司在乙保險公司處投保了旅行社責任險，故金橋公司的賠償責任應由乙保險公司承擔，乙保險公司應承擔向董X甲賠償48666.3元的責任。
金橋江西分公司為董X甲在人保南昌分公司處投保了旅行意外傷害保險附加境外旅游醫療保險，依據保險合同約定，董X甲因受傷產生的醫療費29258.13元，減去免賠額100元，并未超出合同約定的30000元保險金范圍，故應由人保南昌分公司承擔董X甲醫療費29158.13元；殘疾給付保險金按保險金額27萬元的10%支付，人保南昌分公司應支付董X甲殘疾保險金27000元，合計由人保南昌分公司賠償董X甲56158.13元。綜上所述，根據《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條，《最高人民法院關于審理旅游糾紛案件適用法律若干問題的規定》第三條、第五條、第七條、第八條第一款、第二十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規定，判決如下：一、乙保險公司于本判決生效之日起十日內向董X甲支付保險金共計48666.3元；二、甲保險公司于本判決生效之日起十日內向董X甲支付保險金共計56158.13元。本案由董X甲預交的案件受理費2960元，鑒定費2000元，合計4960元，由董X甲承擔2976元，由中國金橋旅游有限公司承擔1984元，限隨上述款項一并償付。
本院二審期間，上訴人人保南昌分公司提交了新證據，附加環球旅游境外履行醫療保險條款（2009版）打印件一份。本院組織當事人進行了證據交換和質證。被上訴人董X甲認為：對該組證據真實性、合法性、關聯性均有異議。由于團體險旅行社為被上訴人董X甲等人一起投保，附加條款根本未向被上訴人出示，被上訴人并不了解。保險條款為保險公司的格式條款，規定對當事人不利的條款，并且未向當事人特別提示，故該條款應為無效條款。被上訴人金橋公司、金橋江西分公司認為：其是通過網絡平臺購買涉案保險合同，其在訂立合同時沒有看到這個條款。對該證據的真實性、合法性、關聯性本院將在在裁判說理部分予以綜合認定。本院對一審法院查明的其他事實予以確認。
本院認為，二審期間當事人爭議的主要焦點是：1.附加環球游境外旅行醫療保險條款（2009版）關于后續治療費補償限額的約定是否有效2.上訴人人保南昌分公司應當承擔多少賠償金額
關于爭議焦點1，《中華人民共和國保險法》第十七條規定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者說明的，該條款不產生效力。”本案中，附加環球旅游境外履行醫療保險條款（2009版）約定返回境內后續治療費的補償限額為保險金額的10%，該約定屬于免除保險人責任的條款。由于人保南昌分公司未提供證據證明其與金橋公司訂立保險合同時已將治療費限額條款事項告知投保人或已采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標識對免責條款進行提示，故該保險條款對被保險人不產生相應法律效力。因此，上訴人提出對董X甲醫療費賠償的范圍限于保險金額的10%的上訴理由無事實及法律依據，本院不予支持。
關于爭議焦點2，上訴人認為根據一審判決董X甲獲得的賠償醫療費總額為40861.38元，《中華人民共和國保險法》第九十五條規定，“人身保險業務包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等，財產保險包括財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險等。”本案所爭議的意外傷害醫療保險屬人身保險范疇，“損失補償原則”不適用于人身保險，亦不適用于人身保險中的意外傷害醫療保險。故上訴人主張扣除被上訴人已獲得的醫療費賠償，并適用損失補償原則無法律依據，一審法院判處上訴人人保南昌分公司向被上訴人董X甲支付保險金56158.13元并無不當，本院予以維持。
綜上所述，甲保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費212元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　周治國
審 判 員　張廣金
審 判 員　王宏瑞
二〇一九年七月二十九日
法官助理　陳　璇
書 記 員　李　陽