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（2017）云01民終1842號 人身保險合同糾紛 二審 民事 昆明市中級人民法院 2017-06-07

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地云南省昆明市西山區-4樓及附樓。
負責人：李XX，總經理。
委托訴訟代理人：王XX、周XX，云南王XX律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）:向XX，男，漢族，住云南省昭通市鎮雄縣。
委托訴訟代理人：吉XX，云南民定律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人向XX人身保險合同糾紛一案，不服昆明市西山區人民法院（2016）0112民初7323號民事判決，向本院提起上訴，本院于2017年3月15日立案后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷一審判決中上訴人承擔的殘疾賠償金、醫療費、一審訴訟費165558.2元賠償，依法改判。主要事實和理由：本案屬于人身保險合同糾紛，保險期間為2013年12月24日至2018年12月23日，保險合同已經生效。被上訴人的請求為九級傷殘，需賠償殘疾賠償金，但根據《麗寧公路改擴建工程建筑施工人員團體意外傷害保險合同協議書》（以下簡稱《合同協議書》）第六頁第十一項，適用條款附件二：主險條款為某保險公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款，該條款約定：傷殘等級賠償需達到第七級以上才屬于保險責任，即使被上訴人根據2014年的新殘標達到兩個10級傷殘，晉升為9級傷殘，但無論根據新老殘標，被上訴人的傷情都達不到合同約定的7級以上傷殘標準。一審法院判決某保險公司承擔傷殘賠償金屬于事實認定不清，適用法律錯誤。根據《合同協議書》第四頁第五項：意外傷害醫療費用每人每次事故免賠額為100元，給付比例為90%，所以向XX醫療費42052.2元經核定后的金額為38862.2元，根據協議約定扣除免賠額100元后，按90%比例給付。該約定并非免責條款，根據第六頁第十一項，使用條款附件三附加條款（一）附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險條款保險責任第2條第一款，根據雙方約定進行醫療費賠償，并不屬于免責條款。根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條第二款規定，應認定某保險公司已經向投保人說明，投保人蓋章簽字為據。一審及二審訴訟費不應由某保險公司承擔。
被上訴人向XX答辯稱，1.上訴人認為定殘標準應當適用2013年標準錯誤。本案的出險時間為2016年1月23日。保險合同沒有明確約定如果出險，必須按照2013年的傷殘評定標準定殘。根據新法優于舊法的原則，本案應適用2014年人身保險傷殘評定標準以及《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》要求來賠付。2.免責條款的問題，根據保險法第十八條規定，保險人在訂立保險合同時未明確說明，該條款不產生效力。發生爭議時，作出對格式條款提供一方不利的解釋。因此，上訴人應當全額賠付醫療費，一審判決符合法律規定。3.一審法院認定事實清楚，證據充分，適用法律正確，程序合法，上訴人的上訴理由不能成立。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
向XX向一審法院起訴請求：某保險公司賠償向XX殘疾賠償金12萬元，醫療費42052.2元。
一審法院認定事實：向XX系攀枝花市建筑機械化施工有限公司麗寧公路改擴建工程土建七標項目經理部的施工人員。2016年1月23日16時在攀枝花市建筑機械化施工有限公司麗（江）寧（蒗）公路改擴建工程土建七標段施工邊坡掛網時，不慎滑倒摔傷，隨即被送往麗江市玉龍縣人民醫院救治，之后又轉入解放軍成都軍區昆明總醫院繼續治療，醫療費共計42052.2元。2016年6月1日原告委托昆明醫科大學司法鑒定中心對其傷殘等級進行司法鑒定，2016年6月23日該鑒定中心作出的【2016】（臨床）鑒字第1368號《法醫臨床鑒定意見書》中明確向XX就此次損傷綜合評定為九級傷殘。
2013年12月23日，投保人云南麗江道路橋梁工程公司麗寧公路改擴建工程路面一標項目經理部為被保險人麗寧公路麗江古城至寧蒗縣段改擴建工程施工人員在某保險公司告處投?！督ㄖ┕と藛T團體意外傷害保險保單》（以下簡稱保險單），保險單中明確了保險期限為2013年12月24日起至2018年12月23日止；建筑施工人員團體意外傷害保險為每人60萬元，建筑施工人員團體意外傷害醫療保險為每人8萬元；免賠約定：保險人扣除保險合同中約定的免賠100元后，在保險金額范圍內，按約定給付比例90%給付醫療保險金；施工企業包括了攀枝花市建筑機械化施工有限公司麗寧公路改擴建工程土建七標項目經理部。
一審法院認為，向XX系攀枝花市建筑機械化施工有限公司麗寧公路改擴建工程土建七標項目經理部的施工人員，在施工邊坡掛網時，不慎滑倒摔傷，屬于保單中約定的適格被保險人，并且向XX受傷時間為保險期限內，故向XX有權依據保單約定向某保險公司進行理賠?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”某保險公司是保險人，其作為提供格式條款的一方，應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免賠的條款，在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。保單中的上述內容并未采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別的標識，某保險公司亦并不能舉證證實該免責條款已經告知過向XX。綜上所述，某保險公司在訂立保險合同時未對免責賠條款向向XX進行過明確說明，故某保險公司主張的免賠條款不產生效力，某保險公司應當全額賠付向XX醫療費共計42052.2元?！?016】（臨床）鑒字第1368號《法醫臨床鑒定意見書》中明確向XX就此次損傷綜合評定為九級傷殘，應當按意外傷害保險金的20%賠付，即殘疾賠償金為：60萬元×20%=12萬元，故對向XX主張12萬元的傷殘賠償金予以認可。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條第三款、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內賠償向XX殘疾賠償金12萬元以及醫療費42052.2元，上述款項共計162052.2元。案件受理費3506元（向XX已預交），由某保險公司承擔。
本院二審期間，某保險公司圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。某保險公司新提交的《合同協議書》、（承泰保險）（備—意外險）【2012】（主）9號保險條款（以下簡稱9號保險條款）及（承泰保險）（備—意外險）【2012】（附）15號保險條款（以下簡稱15號保險條款）具備民事訴訟證據的法律特征，向XX對真實性沒有異議，本院依法予以確認并在卷佐證。雙方當事人對一審判決認定事實無異議，本院依法予以確認。二審補充確認以下事實：2013年11月28日，某保險公司與云南麗江道路橋梁工程公司麗寧公路改擴建工程路面一標項目經理部簽訂《合同協議書》，就投保事宜進行約定。9號保險條款是《合同協議書》約定適用的主險條款，15號保險條款是《合同協議書》約定適用的附加險條款。
本院認為：根據《中華人民共和國保險法》第十三條規定并結合當事人提交的證據，本案中確定保險理賠依據的保險合同書面文本為《合同協議書》、9號保險條款、15號保險條款及保險單。就雙方爭議的殘疾標準及保險金給付比例確定問題，在本案人身保險合同履行期間內，《人身保險傷殘評定標準及代碼》頒布執行，《合同協議書》及保險條款中約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已經被廢止?！度松肀ｋU傷殘評定標準及代碼》是保險行業人身保險殘疾程度與保險金給付比例的行業標準，本案中，某保險公司未根據新制定的行業標準對保險合同及時進行調整，本案保險事故發生在《人身保險傷殘評定標準及代碼》行業標準施行期間，鑒定中心也是按照該行業標準對向XX的損傷等級進行的評定，某保險公司對鑒定報告的真實性、合法性也未提出異議，故某保險公司在訴訟中仍堅持按照已經廢止的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》確定不承擔傷殘賠償金的主張沒有合法依據，本院對其該上訴理由不予支持。一審對傷殘等級、賠付比例的確定無誤，據此計算的殘疾賠償金12萬元合法有據，本院依法予以確認。就醫療費的賠付，投保人與某保險公司協商一致簽訂的《合同協議書》明確約定醫療費用免賠額為100元，給付比例為90%，該約定內容不屬于某保險公司提供的格式條款，也未違反強制性法律、法規的規定，該約定合法有效。向XX的醫療費42052.2元扣除100元后，按照90%的賠償比例計算，某保險公司應賠償向XX的醫療費用為37756.98元，本院對此予以變更。由于某保險公司一審中未予提交《合同協議書》，導致一審法院適用《中華人民共和國保險法》第十七條確定該條款不生效，全額支持了向XX的訴訟請求，某保險公司應就其不依法履行舉證義務的行為自行承擔一審訴訟費用。
綜上所述，由于某保險公司二審新提交證據，導致一審法院認定事實部分不清，適用法律部分有誤，本院依法予以變更。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、變更昆明市西山區人民法院（2016）0112民初7323號民事判決“被告某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告向XX殘疾賠償金12萬元以及醫療費42052.2元，上述款項共計162052.2元。”為“上訴人某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償被上訴人向XX殘疾賠償金12萬元以及醫療費37756.98元，上述款項共計157756.98元?！?br>二、駁回被上訴人向XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費3506元由被上訴人某保險公司承擔，二審案件受理費3506元被上訴人某保險公司承擔3413元，由上訴人向XX承擔93元。
本判決為終審判決。
本判決送達各方當事人后即發生法律效力。
本判決送達雙方當事人后即發生法律效力。若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規定履行期屆滿后法律規定的期限內向原審人民法院申請強制執行。申請執行的期間為二年。
審判長　馮　輝
審判員　徐　斌
審判員　姚　丹
二〇一七年六月七日
書記員　黃秋茼